Keywords:
VT: 心室頻脈
VF: 心室纖維顫動
Polymorphic VT: 多形性 VT
Tachycardia: 頻脈
LQTS: 長QT症候群
TdP: Torsade de Pointes: 尖端扭轉型 (Torsade de pointes (TdP)
EAD: Early Afterdepolarizations 早期去極化後
Notch T: 凹痕T波
MgSO4: 硫酸鎂
Temporary Transvenous Pacemaker: 暫時性經靜脈心律調節器
Pacing: 起動心律調節
Radiofrequency ablation：射頻灼燒術
CPVT：Catecholamine sensitive VT
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
本文即將說明多形性 VT 的分類，並提出了一種實用的分階方法來區分這些危急嚴重的心律不整（Fig 1）。
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
在多個ECG導程中時，所有形式的多形性VT可能在某些導程中具有這種“點扭曲”輪廓。由於LQTS相關的心律不整有特定的治療模式（參閱急診治療部分），因此對於由LQTS引起的心律不整，保留TdP很重要。
機制
LQTS 發生在心肌細胞膜中的專用離子通道的先天遺傳或後天發展異常，導致通過鉀通道的再極化電流降低，或去極化晚期鈉電流過多。再極化之耽誤，延遲了鈣通道的不活化，因此產生的過量鈣流入，有助於EADs的形成。這些 EADs 出現在體表ECG上，表現為病理性切跡T波，可能達到觸發心室心律不整的閾值幅度(Fig 2)。心內膜下深部心室的某些區域，更可能出現延長的再極化和 EADs。由此產生的再極異質性使得一旦由EAD觸發，就會發生再入型心律不整。
Fig 2. 停頓－依賴型和頻脈－依賴型的TdP
A和B， 停頓－依賴型TdP。請注意，在發生Td之前，由期外收縮及其後收縮期停頓（註釋為 S-L-S）產生的短-長-短序列。 A中基線QT（藍色箭頭）和停頓後QT間期（紅色箭頭）清楚地顯示，QT間期對繼發於收縮期後停頓的心率突然降低的適應不良。B，Methadone和紅黴素引起的藥物長QT症候群；異常凹痕T 波反映早期去極化（綠色箭頭）。啟動TdP的搏動的耦合間隔(coupling interval, CI)很長（CI: 705 ms [圖中B之標記 CI=705]）。 C，先天性長QT症候群：在嬰兒發生的頻脈誘發之心室頻脈。請注意，QT間期對心率加速的適應不良，在TdP發生前，引起的T波交替（不同顏色的箭頭）。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。
頻脈－依賴型的TdP主要發生在嬰兒和Type 1先天性 LQTS 患者中。 但也可能發生在藥物誘導的LQTS 中（但很少見）。動作電位無法適應加速的竇性速率，通常會導致T波交替，這是即將發生的TdP的跡象（Fig 2C）。
停頓－依賴型的TdP較常見：它是成人的主要的Type 2和 3先天性LQTS。並且發生在大多數後天型LQTS 病例中。心率突然減慢是由於竇性停頓或更常見的是收縮期後停頓，導致 EAD 振幅增加，這在心電圖中表現為停頓後 T 波振幅過度增加，通常導致巨大和奇異的T波 （Fig 2A）。每次停頓都會觸發新的期外收縮的危急嚴重的循環，產生獨特的心電圖模式，稱為“短-長-短序列”，最終導致TdP（Fig 2A 和 2B）。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
- 停用任何延長QT間期的藥物，
- 維持血清鉀正常。
- 建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
- 靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
- 亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
- 對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
- Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
- 頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
- 通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。
第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死（Fig 3A）。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Fig 3. Brugada 症候群中的多形性室性心室頻脈。
A：典型的Type 1 Brugada 模式（僅顯示 V1-V3 導程）。
B：由植入的去顫器記錄的自發性多形性VT惡化為心VF。 請注意啟動多形性室性VT的搏動的耦合間隔相對較短（耦合間隔，398 ms）。 C：一名年輕的 Brugada 症候群患者的心律不整風暴。心前導程 (V1–V6) 位於第2和第3肋間而非規定位置。心律不整是停頓－依賴型。起始搏動有一個上軸，表明起源部位在右心室的下側，而不是預期的右心室出口起源。 請注意，I 型 Brugada 模式在短週期後消失，在此圖中用星號 (*) 表示。
機制
Brugada 症候群是一種遺傳性疾病。大約20%的病例中發現了SCN5A (sodium voltage-gated channel α subunit 5) 鈉通道中致病突變引起的單基因遺傳。其餘的病例，全基因組關聯研究表明，寡基因遺傳(oligogenic inheritance)不同基因中的變異（如SCN10A和HEY2），單獨存在時致病性不足以引起疾病，當聯合存在時，才會增加 Brugada症候群的可能性。
Brugada症候群的多形性VT是由於傳導延遲導致再入紊亂所致，還是由於右心室出口動作電位縮短，導致再極異常離散，導致產生2期再入所致，尚有爭議。這兩種機制可能在不同的患者中，都有不同程度地發生。
Brugada 症候群之診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。
在心跳停止後不久胸前導程 ST 段升高的患者中，明顯的鑑別診斷包括缺血性 VF，歸因於前壁梗塞或孤立的右心室梗塞。沒有相互對映之ST下降有利於 Brugada 的診斷，而不是缺血性 VF。隨著時間的推移，Q 波的出現將區分這兩種情況。如有疑問，需要進行緊急冠狀動脈造影，因為缺血性VF更常見並且對血管再通重建反應更靈敏。ST段升高也可能是復甦過程中反覆直流電擊引起的 但這是一個短暫的現象。
心跳停止復甦後沒有 ST 段升高並不能排除 Brugada 症候群，因為復甦期間，交感神經張力激增可能會減少ST段升高。事實上，3名心跳停止患者中就有 1 名最終被診斷為Brugada症候群, 就診時沒有ST段抬高。 當間接證據表明 Brugada 症候群且未觀察到診斷性心電圖時，12 導程Holter動態心電圖將心前導程置於較高的肋間隙，或使用鈉通道阻斷劑試驗(使用ajmaline, flecainide, pilsicainide, or procainamide）可能會解開典型的 Brugada 心電圖。可是，鈉通道阻斷劑的激發試驗可能會導致假陽性診斷，並可能引發少見危及生命的心律不整。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
短QT症候群
短QT症候群 (SQTS) 是一種遺傳疾病。最初被稱為特發性短QT間期(idiopathic short QT interval)，但從最初的報告中，可以明顯看出該疾病的家族性。普遍的基因突變會導致LQTS 的相同再極化離子通道發生異常： IKr功能喪失 或 IKs 鉀通道（分別為延遲整流鉀電流的“快”和“慢”分量）功能喪失，導致動作電位 (LQTS) 延長，而這些通道的功能是獲得導致SQTS中的QT縮短。CACNA1C基因(鈣電壓門控通道亞基 α-1C)或 CACNB2b（鈣通道電壓依賴性亞基 β-2）的突變導致Brugada和SQTS的混合型態。
短QT症候群機制
導致SQTS的基因突變，導致某些心肌區域的動作電位過度縮短。由此產生的增加的透壁再極分散在SQTS中與在LQTS中，一樣具有促心律不整作用。複製由再極分散引起的致心律不整底物的SQTS細胞模型，仍然需要外部觸發，以電刺激的形式，以啟動VF.
短QT症候群之診斷
正如對特發性VF的更廣泛報導，SQTS 中的多形性VT是由表現出超短耦合間隔的異位搏動觸發的。但是，短QT的定義，絕非易事。大多數經基因證實的 SQTS 患者的QTc ≤ 340 ms，但有些更長。健康人和健康人的QTc之間存在相當大的重疊。LQTS人群已經確立，健康人群和SQTS 人群之間也存在類似的重疊。
短QT症候群之治療
至於由短耦合期外收縮引發的其他形式的多形性VT，當其他延長QT間期的藥物(如Amiodarone）失效時，Quinidine可以有效治療SQTS相關的心律不整風暴。一些數據顯示，disopyramide可能有效。
特發性心VF(Idiopathic Ventricular Fibrillation) 和早期再極化
“特發性”一詞意味著原因和機制不明。然而，真正的特發性 VF 患者（與更普遍的不明原因心跳停止患者相反）具有 30 年前描述的刻板型態 ，包括：
(1) 嚴格正常的心電圖（QT 間期通常在較短的時間內）正常範圍）；
(2) 具有超短耦合間隔的心律不整發作（所有多形性VT類型中最短的，Fig 4）(3) 重複發作期間出現相似的心律不整（Fig 4A 和 4B）。由於超短耦合間隔，最近採用了術語“短耦合 VF” (short-coupled VF)。
危急嚴重的早期再極或J波症候群:
在竇性心律期間有早期再極化ECG 模式的特發性VF。
J 波症候群患者常見於男性，QT 間期較短，並且似乎比心電圖正常的特發性 VF患者俱有更高的VF 復發風險。這些亞組的心律不整無法區分。
Fig 4. 特發性心VF中的多形性VT。
A和B：一名年輕男性在 19 歲時心跳停止發作後倖存下來的兩種不同的自發性多形性室性心室頻脈發作。他的 QTc 為 362 ms，屬於低正常範圍健康男性的QTc（第 5 個百分位數）。請注意觸發心律不整的非常短的耦合間隔（兩個事件的耦合間隔均為 270 ms）。不僅兩個事件的VT的第一個複合波相同，而且兩個事件的第2至第5個 QRS 複合波在12導程記錄中非常相似。
C和D：一名患有特發性心VF的女性患者的心律不整。這些圖形以 12.5 mm/sec 的紙速記錄。耦合間隔很短（351 ms）。第一個事件在10秒後自發終止，第二個事件（以及許多未顯示的附加事件）需要去顫電擊才能終止。兩名患者在接受Quinidine治療期間，超過十年均未出現心律不整。
特發性心VF機制
心律不整風暴期間的心內膜標測(Endocardial mapping)表明，觸發VF發作的具有超短耦合間隔的異位搏動源自浦金氏纖維(Purkinje fibers)。觸發VF的Purkinje異位的起源部位因性別而異：右心室Purkinje異位在男性中較顯著。
Purkinje細胞內的自發活動受到周圍組織的電張力影響。這並不完全明確Purkinje引發的特發性VF心律不整期間的基本異常是Pirkinje生理機能異常、激發Purkinje纖維周圍的心肌功能障礙，還是兩者兼而有之。不同的患者可能發生不同的機制。
一些數據顯示，特發性VF患者的QT間期比健康對照組的要短，特別是在Purkinje fibers中表現出明顯的電壓依賴性超常的興奮性。周圍心肌的短暫不應期將允許在心室再極脆弱時期，健康Purkinje fibers中存在的 EAD 傳播, 觸發 VF。
特發性心VF診斷
特發性 VF 在休息時發作，通常作為一種表現症狀。在其經典定義中，特發性 VF 的診斷是通過排除所有可能的 VF 原因來做出的。然而，一旦記錄到 VF 發作的特徵模式（通過超短耦合間隔的期外收縮），就可以通過納入進行診斷。鑑別診斷就減少到少數幾個導致短耦合多形性 VT 樣缺血性 VF（包括冠狀動脈痙攣）、Brugada 症候群和 SQTS 的實體。一旦排除缺血性VF，其餘的選擇對Quinidine治療反應良好。
特發性心VF緊急治療
Quinidine
早在 1929就報導了Quinidine治療特發性VF對的急性反應。1949 年，Moe 報導了一名因特發性 VF 出現心律不整風暴的年輕患者。該患者在接受奎尼丁治療後40年沒有出現心律不整，還比Moe長壽。1990再次報告了這個病例對Quinidine的療效。具有早期再極化的特發性VF也對Quinidine有反應。
Isoproterenol 也有效。
Verapamil使用於治療TdP的短耦合變異。軼事報告顯示，Verapamil可抑制觸發VF的異位搏動。可是Verapamil對預防早期再極化的VF復發無效。
根據現行指引和共識文件(2015, 2018)：支持使用Quinidine治療特發性VF或Brugada症候群並出現心律不整風暴的患者。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
大約一半的特發性 VF 患者（Haissaguerre 報告）中，心律不整起源於 RVOT，可以爭辯說這種危急嚴重的 RVOT-VT 僅代表源自 RVOT 的特發性VF。然而，與不顯示單形性VT的特發性VF患者相比，危急嚴重的多形性VT患者俱有耐受性良好的單形性VT作為其突出的心律不整。引發單形性和多形性心律不整的異位搏動具有相似的形態，但在多形性事件期間具有較短的耦合間隔（350±20 ms vs. 440±80 ms）。 在Noda 的較大系列中，只有一半的多形性RVOT-VT 顯示耦合間隔很短（≤400 ms）。
來自RVOT的特發性多形性 VT機制
特發性 RVOT 心律不整可歸因於觸發活動。由具有短耦合間隔的異位搏動觸發的多形性 VT/VF 很可能代表對落在“易損期”（當心室離散在前一個 T 波結束後，出現期外收縮引起多形性 VT 可能代表延遲後去極化的爆發，其中第一個被隱藏但降低了後續刺激的顫動閾值。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。
無QT延長的藥物誘導的多態性VT
雖然藥物誘發的多形性VT幾乎總是歸因於藥物誘導的 LQTS，但在沒有 QT 間期延長的情況下，由短耦合室性期外收縮引發的多形性 VT 的新型促心律不整症候群已歸因於 Azithromycin治療。 Azithromycin可增強去極化鈉電流，這種增加的細胞內鈉負荷如何引起這些心律不整仍有待解釋。在接受 ibrutinib治療血液危急嚴重的腫瘤的患者中也發生類似的心律不整。使用Quinidine抑制心律，就可以持續 ibrutinib治療。
實質性心臟病引起的多形性VT
包括：
(1)缺血性VF（急性心肌缺血引起的多形性室速）患者；
(2)無明顯缺血的冠心病患者的Purkinje相關的多形性VT。
缺血性VF
“缺血性VF”專用於在明顯心肌缺血期間發生多形性VT/VF的患者。在顯著冠狀動脈疾病患者的運動試驗陽性後、急性冠狀動脈痙攣期間以及更常見的急性ST 段升高的心肌梗塞。（Fig 5）。這是一種常見的心律不整。已確定心肌缺血，但尚未確診的冠狀動脈疾病患者，第一個臨床表現通常是由缺血性VF引起的院外猝死。
Fig 5. 缺血性心VF
兩名不同的自發性多形性室性心室頻脈患者在急性 ST 段升高下壁梗塞期間惡化為VF。 請注意觸發心VF動的非常短的耦合間隔(B中的耦合間隔為25 ms)，與特發性心VF中觀察到的一樣短（Fig 4）。
缺血性心VF機制
細胞急性缺血時，會打開 ATP 敏感的鉀電流通道，導致心肌細胞酸中毒和缺氧。組織方面則出現，細胞外鉀調節心臟自律性和興奮性，同時引起跨邊界區的大量再極分散，允許第 2 階段再入。細胞內發生鈣穩態的異常。急性缺血會降低傳導速度，最終導致單向傳導阻滯和再入。運動期間誘發缺血(冠狀動脈結紮)的犬模型顯示，一些犬具有缺血性VF的內在傾向。人類也存在對缺血性VF 的易感性。在首次出現心肌梗塞的患者中，有猝死家族史的患者在缺血事件期間發生原發性VF的風險增加3倍。此外，梗塞前 ECG 中出現早期再極化，會增加急性缺血期間發生VF的風險。
缺血性心VF診斷
缺血性VF的心電圖顯示2個重要特徵：
(1)多形性VT在ST段最大升高期間開始；較高的ST段升高累積增加VF 風險；
(2) 缺血性VF是由短耦合的心室期外收縮觸發的。
鑑別診斷包括 Brugada 症候群和危急嚴重的早期再極化，分別導致前壁和下壁 ST 段升高時的VF。
缺血性VF緊急治療
指引支持在缺血性VF復發期間使用靜脈內乙型阻斷劑（應考慮使用Amiodarone, Lidocaine）、深度鎮靜和緊急血管再通重建。
緊急血管再通重建是強制性的。但是，急性梗塞時，藥物難治的、不斷發作的 VF，可能到導管室之運送會受阻。使用機械胸外按壓機治療持續性VF患者的轉運，和緊急血管再通重建。但存活率很低。
靜脈注射Quinidine證明對缺血性 VF 有效果。
無急性缺血的冠心病患者的多形性VT
具有獨特心電圖特徵的多形性 VT，可能在沒有急性缺血的冠狀動脈疾病中發作。心律不整風暴經常在急性心肌梗塞或冠狀動脈血管再通重建手術後的幾天內發生，但也有類似的心律不整出現暈厥或院外心跳停止。由於Purkinje纖維在觸發這些心律不整中的關鍵作用，有報告提出“His-Purkinje-related VF”和“angry Purkinje syndrome”；由於這些心律不整對Quinidine特別敏感，並且對所有其他抗心律不整藥物均無效，因此使用了“冠心病患者奎尼丁反應性多形性 VT”。(Quinidine-responsive polymorphic VT in patients with coronary disease)
機制
觸發這些VF發作的異位搏動，源自位於梗塞瘢痕邊界區域內的Purkinje fibers，不太常見的是，位於梗塞相關瘢痕的深處。Purkinje fibers比肌細胞更不容易缺血，並且在該區域仍然有Purkinje活動。這使得Purkinje fibers中鈣火花驅動的2相EAD（通常被周圍心肌的電耦合抑制）得以傳播。在這些情況下，Purkinje fibers和心肌細胞會引起非常快的心律不整。
診斷
典型的患者是急性心肌梗塞後3至5天，接受緊急冠狀動脈支架置入術治療後，住院過程不復雜，然後出現無法預料的VF。連續、多導程心電圖監測器未顯示提示缺血的 ST 段變化（Fig 6A）。 相反，監測器可能會顯示，單一形態和短耦合間隔的心室期外收縮已經存在數小時(但未被注意到)。 最終，這些短耦合異位之一觸發了多形性VT。耦合間隔為 358±38 ms，不像缺血性VF那麼短。
Fig 6. 與急性心肌缺血無關的冠心病患者的Purkinje相關（Quinidine反應性）多形性室性VT。
A, B: 兩例多型性VT (正常QT期間，無心肌缺氧)，發生在其他簡單的繞道手術後7天。該患者對靜脈注射Lidocaine、MgSO4和Amiodarone沒有反應，但對Quinidine治療有反應。
C：一名 51 歲男性，最初出現急性前壁梗塞，並接受了經皮緊急血管再通重建。四天後，他出現心律不整風暴，並伴有頻繁的多形性VT。由於Amiodarone治療失敗，QT不僅很長（QTc，511 ms），而且形態高度異常，T波有凹痕(箭頭)。然而，這種心律不整不是TdP，因為VT的耦合間隔很短（360 ms）。短的耦合間隔仍會發生多形性室性心室頻脈。儘管QT長而不是因為它(代表假性TdP)，但儘管Q 延長，該患者接受了Quinidine治療，並有反應。CI : 耦合間隔。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT) 於 40 年前由Coumel首次描述，用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
Catecholamine敏感性多型性VT機制
CPVT 是一種由編碼肌漿網鈣釋放複合物蛋白質的基因突變引起的遺傳疾病。 最常見的形式是常體染色體顯性遺傳顯性的CPVT type 1，由 RYR2基因突變引起。其他與 CPVT 相關的基因是 CASQ2（鈣調蛋白 2）、TRDN（三聯蛋白）、CALM1（鈣調蛋白 1）、CALM2（鈣調蛋白 2）和 CALM3（鈣調蛋白 3）。這些基因編碼不同的蛋白質，在興奮-收縮耦合過程中直接參與調節肌漿網鈣釋放，從而使響應於腎上腺素能刺激的鈣釋放正常增加過度活躍。過度的舒張鈣導致去極化延遲，並引發心律不整。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性（圖 7A 和 7B）：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
Fig 7. 運動誘發的多形性室性心室頻脈
A 和 B，一名 6 歲男孩的運動試驗，該男孩出現運動性暈厥並被診斷為Catecholamine多形性VT。 基本心電圖（未顯示）正常。 A：在次極量運動時，他出現雙向室性心室頻脈（藍色和紅色箭頭）； 在最大運動期間 (B)，他出現多形性室性心室頻脈，心率達到 300 次/分鐘（黑色箭頭）。 孩子在測試期間一直沒有症狀，只是因為精疲力竭而停止測試。他最初接受了乙型阻斷劑治療；幾年後，他接受了乙型阻斷劑和flecainide治療。他已經15年沒有出現任何症狀。
C，發生運動誘發的缺血性心VF動的冠狀動脈疾病患者的運動測試的恢復階段。 該患者接受了血管再通重建術。
當運動試驗無效時，心跳停止倖存者的 CPVT 可能仍未確診，這可能是因為缺氧性腦損傷或缺乏意識，所有其他試驗（包括正常冠狀動脈造影）的陰性結果導致診斷不明原因的心跳停止和植入心臟去顫器(ICD)。然後，此類病例可能會因反覆植入式心臟去顫器對VF的電擊而復發，其特徵是在竇性頻脈期間開始。
治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
運動誘發的缺血性VF
冠狀動脈嚴重病變的患者可能會在運動試驗期間或運動試驗後不久出現缺血性VF（Fig 7C）。 ECG特徵與急性梗塞期間的缺血性VF的特徵相似（參閱缺血性 VF部分）。
運動誘發的多態性VT作為偶然發現
沒有心臟病的患者可能會在高強度運動測試期間出現短時間的多形性VT，無論是在運動高峰期還是在恢復期。在沒有心臟病或心肌缺血證據的情況下，這種心律不整通常是無法重現的，即使重複幾次類似強度的運動測試也是如此。作為一個偶然的發現，這種心律不整被認為是良性的。
鑑別診斷和陷阱
模仿多形性VT的心室上性心律不整
當房室旁路連接左心房和心室的側面時，沃爾夫-帕金森-懷特症候群(WPW)患者在竇性心律期間，心電圖是正常的。然而，不應期較短的通路可能會顯示 1:1 房室傳導，在心房頻脈爆發期間出現明顯的心室預激(ventricular preexcitation)，導致不規則的寬波頻脈，可能類似於非持續性多形性 VT——尤其是持續時間較短的時候。（Fig 8A 和 8B）
Fig 8. 模擬多形性室性心室頻脈
A 和 B，一名 24 歲男性接受暈厥評估的基本心電圖和動態心電圖記錄。除了心室期外收縮，基本心電圖最初被視為正常。然而，在 V5-V6 中沒有正常的 Q 波提示可能有輕微的心室預激。 B：心室頻脈最初被解釋為多形性 VT（ECG 中打印的自動註釋也錯誤地將快速心室頻脈標記為“VT”）。仔細觀察會發現這是伴有心室預激的心房頻脈（箭頭）。電生理評估證實，側面存在著房室旁路，並已給予電灼燒術治療。C 和 D，類似於多型性VT 的運動偽影示例。 C，可以看到真正的QRS波群（在偽影期間繼續不受干擾的竇性心律）“行進”通過“所謂的VT”，這也太快（快於 350 次/分鐘）。 D，終止所謂的VT反對VT的診斷，因為VT合併到第一個心室頻脈後的竇複合群（用星號 [*] 標記），而在“頻脈”終止後沒有預期的停頓。
心電圖的人為瑕疵(Artifacts)
ECG 導程的移動可能會產生難以與多形性 VT 區分的 ECG 圖型。如果有多導程記錄可用時，會看到竇性心律的真實 QRS 複合波“穿過”偽影（Fig 8C）。 在單一導程紀錄無法做到。 “心律不整”的特殊發作（不同於此處描述的多形性 VT 的任何一種發作模式）或終止（“心律不整”停止時無竇性停頓）可能提示正確的診斷，而且避免不必要的治療（Fig 8D） 。
References:
- Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
- 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
- Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
- Circulation. 2018; 138:e210–e271.
- Eur Heart J. 2015; 36:2793–2867.
臨床筆記 
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