心跳過快(頻脈) (3)—穩定頻脈的治療

如果病人之頻脈，未造成上述之不穩定之臨床症狀及癥候，並不需要立即同步電擊治療，可先考慮藥物或其他非藥物方式治療。不同之快速心律不整的治療，如以下所示。

如果病人之頻脈，未造成上述之不穩定之臨床症狀及癥候，並不需要立即同步電擊治療，可先考慮藥物或其他非藥物方式治療。

心室頻脈(VT)

心室頻脈 (Ventricular Tachycardia，VT)是心律不整之急症之一。其治療方式，因臨床症狀與心電圖不同而有不同的治療。即使心電圖出現VT，但治療方式卻必須依據臨床狀況不同而採取不同方式。

VT的QRS波因形狀的不同可分為單型性與多型性

  1. 單型性VT或稱相同QRS波型(Monophoric VT)
  2. 情況穩定時，給予Amiodarone 150 mg靜脈滴注十分鐘。(注意：與無脈之VT的Amiodarone 劑量與給法不同)。必要時可再給予150mg，之後，1 mg/min 靜脈滴注6小時，再減為0.5 mg/min給予18小時。最大劑量每天不能超過2.2 gm。
  3. 沒有Amiodarone時，改用Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg。
  4. 如果藥物治療無效時，應改為同步電擊100 J。
  5. 多型性VT(Polymorphic VT)：VT的QRS形狀各異，QRS波形由上轉下，呈扭轉形態。如果出現VT前的心電圖有QT有正常與延長兩種。QT延長的多型性VT稱為Torsades de pointes。病人發生多型性VT時，大多數呈現休克，或曾有暈倒、抽搐。發生原因包括缺氧，電解質異常。

QT正常的多型性VT之治療：矯正缺氧、缺血、及狀況電解質異常。使用β阻斷劑，Amiodarone 150 mg IV滴注，Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg IV push，或Procainamide 20-50 mg/min 。

Torsades de pointes

  1. 發生之原因：
  2. 使用抗心律不整藥物而引起，尤其Ia類 (如Procainamide、Quinidine、Disopyramide) ，部份的Ic藥物及Ⅲ類藥物(如Sotalol、Amiodarone)。
  3. 低血鉀、低血鎂。
  4. 嚴重之心跳過慢。
  5. Phenothiazine之副作用。
  6. 急性中樞神經系統受損時。
  7. 服用流質的蛋白質飲食。
  8. 使用心律調節器時，打斷T波。
  9. 先天性QT延長症候群。
  10. 治療方式：
  11. 注射硫酸鎂MgSO4(Magnesium Sulfate) 1-2 gm稀釋在100 mL之D5W，

慢推注5-60分鐘。然後2 mg/min，靜脈滴注。

  • 過速激發(Overdrive pacing)：使用心律調節器，將人工心律器之速律調整超過心律不整之速律，而產生抑制作用；以後再將心律調整器之速度調慢，使竇房結心律逐斷取代不正常之心律。
  • Isoproterenol 2-10 μg/min IV drip
  • Phenytoin (Dilantin)：靜脈推注10-15 mg/kg給予一小時，然後改用口服劑量，每天400-600 mg。
  • Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg。

PSVT

PSVT是心室上頻脈(SVT)中的一種。60-70%的PSVT是在AV Node產生再傳入心搏過速(Reentry tachycardia)，而引起。10-20%則是由竇房結之間封閉傳導路徑(Concealed pathway)。QRS大部份是窄波，除非有異徑傳導：如WPW中的Kent Bundle之傳導。

P波導置(II, III, avF)。P波可能出現在QRS之前或之後，也可能與QRS重疊；此時心電圖上不易辨別P波之存在。

A. 臨床特徵：

  • PSVT的發作大多是突發性，可持續數秒或數小時。
  • PSVT的終止，大部份屬於突然終止；亦可經由使用迷走神經刺激術(Vagal manuals)，使PSVT回復正常心律。（20~25%有效）
  • 在年輕人較不會出現嚴重症狀；但冠狀動脈疾病，心肌梗塞者，較可能出現臨床上不穩定之症狀。

B. 治療方法：

  • 迷走神經刺激術  (Vagal Maneuvers)
  • 情況不穩定時，應直接給予同步治療50焦耳。情況穩定時，先給予迷走神經刺激術，包括：
  • 頸動脈竇之按摩(按摩之前，應先聽診頸動脈是否有血流雜音；切勿同時按壓兩側頸動脈！按摩時間為5-10秒。
    • 或使用壓舌板，刺激咽喉，引起嘔吐。
    • 或憋住呼吸，腹部用力(Valsava方式)。
    • 或實施肛診。
    • 或冰水敷臉等方式。
  • Adenosine
  • 迷走神經刺激術使用之後，給予Adenosine 分別是6 mg（三秒內注射完成），兩分鐘可再給予12 mg、12mg快速靜脈推注。
  • 半衰期小於5秒。
  • Adenosine亦可用來治療規則寬波之頻脈。使用時，應將電擊器準備妥當，以應萬一。
  • 不規則，或多形寬波之頻脈(irregular or polymorphic)不能使用Adenosine，否則會引致VF。
  • Adenosine、Verapamil、乙型阻斷劑及Digoxin均會抑制AV Node傳導再入，但反而會使心室的心跳更快，因此不能用來治療 Af/AF合併WPW。
    1. Adenosine有血管擴張作用，會引起短暫胸痛，臉潮熱。
    2. Adenosine會引起支氣管痙攣，對於正在急性發作之呼吸道疾病及氣喘，應避免使用。
    3. 懷孕婦女可接受Adenosine。
  • 使用劑量要加大：服用Theophylline、Caffeine、 Theobromine的病人。
  • 使用劑量要減少：Dipyridamole (Persantine)、Carbamazepine (Tegretol)、及心臟移植者，經由CVP Line 給藥時。
  • 不規則，或多形寬波之頻脈(irregular or polymorphic wide QRS tachycardia)不能使用Adenosine，否則會引致VF。使用dipyridamole (persantine)會增加Adenosine效果。
  • Verapamil (Isoptin)  屬於鈣離子阻斷劑：
  • 使用Adenosine之後，如果仍有PSVT，則可使用Verapamil。
  • Verapamil 2.5-5 mg靜脈推注2分鐘，15-30分鐘之後，再重複注射一次。另一種治療方式則為，每分鐘注射5 mg直到總劑量30 mg。
  • 年記較大者推注速度放慢至3分鐘。
  • 禁忌症：1、心臟功能不佳者
  •         2、寬波之頻脈
  •         3、Af/AF合併WPW時
  • 若注射Verapamil或乙型阻斷劑，引起心跳過慢、血壓偏低之併發症時，可注射Calcium chloride 8-16 mg/kg為拮抗劑(一般劑量：5-10 mL)。(Calcium chloride 1 mL=100 mg，一瓶有10 mL)
  • 為了預防Verapamil或乙型阻斷劑，引起心跳過慢、血壓偏低之併發症，亦可在使用前，先注射預防性的Calcium chloride 2-4 mg/kg (一般劑量：2 mL)。
  • Calcium chloride亦可用來治療血鉀過高，及血鈣過低。

交界頻脈 Junctional Tachycardia

心電圖特徵

  • 心跳速率：140-180/min有時亦可到達250/min 。
  • 典型P波在Ⅱ、Ⅲ、avF，呈倒狀 (逆行性傳導所引起)。有時後，P波藏在QRS中，無法辨認。三分之一的病人，P波出現在QRS之後。在臨床上與,PSVT的分別是：交界性頻脈大多呈逐漸心跳加快；消失時，亦是逐斷變慢。不像PSVT突然發作，突然停止。

臨床特徵

  • 發生原因：毛地黃中毒 Catecholamine 或 theophylline過量。
  • 若是上述藥物所引起之交界心跳過快，應先停止該藥物的使用。
  • 無論心臟功能正長或異常，均不要使用同步電擊方式治療。

治療方法

  • 心臟功能正常時，其藥物治療可選用：Amiodarone、乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑。
  • 心臟功能異常時，則只使用Amiodarone。

心房顫動 (Af, Atrial fibrillation)

心電圖特徵：

  1. 沒有P波。
  2. QRS-QRSR之間距不規則。
  3. 出現心房顫動波(fibrillation)或鋸齒狀之F波(flutter)。
  4. 如果心室心律 >120/min，稱為Af with RVR。
  5. 如果合併異徑傳導(Af with WPW)，其QRS波變為寬波。

臨床特徵

  1. Af∕AF 的心速以心室反應速度(ventricular response)為依據。AF的心室律大約在每分鐘250-350之間（圖7-6），Af大約在120-200之間 。如果心室反應速度太快(Rapid Ventricular Response, RVR)，則會引起心跳過快之臨床症狀。
  2. Af/AF出現超過48小時，增加心因性栓塞及腦中風之危險。若需要治療時，應先使用抗凝劑。

治療方法

Af/AF的治療以兩種步驟為治療思考原則：

1.     控制心速 (Control rate)，先將心室速度減慢；

2.     回復心律(Control rhythm)，再將Af/AF回復成竇性心律。

  • 控制心速：

在控制心速方面，是將心室的反應速度減慢。因此以鈣離子阻斷劑，乙型阻斷劑，為治療藥物。

  1. 若病人出現心衰竭，則改用Amiodarone或毛地黃。
  2. Af/AF出現超過48小時，應先使用抗凝劑。
  3. 臨床上不穩定之Af/AF合併快速之RVR時，無論其發作時間之長短，立即給予同步電擊治療。如果情況穩定，可以給予Amiodarone 或Procainamide。
  4. Af/AF合併快速之RVR不能使用Adenosine、 Beta-阻斷劑、鈣離子阻斷劑、及Digoxin (『A.B.C.D』口訣)。此時應會診心臟醫師處理。
  • 回復心律：

將Af/AF回復為竇性心律,可用：

  1. 同步電擊50 J，或
  2. Amiodarone，或 Procainamide。
  3. 需特別注意是否己超過48小時，可能產生血栓之危險性。

作者： 林世崇醫師 Alex Lin, MD, FACC

區域教學醫院副院長，聯新醫療集團 上海禾新醫院副院長，嘉南藥理科技大學兼任副教授，成大醫院心臟內科擔任兼任主治醫師，心臟專科醫師及專科指導醫師， 重症醫學會重症醫學專科醫師及專科指導醫師，急救加護醫學會重症醫學專科醫師及專科指導醫師

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