低血鈉 Hyponatremia：鑑別診斷與治療

正常血鈉值：135－145 mEq/L。

低血鈉定義為血鈉小於135 mEq/L，是臨床上常出現的問題，大部分是由其他疾病引起的電解質異常。依數值分為：

輕度低血鈉：130－134 mEq/L

中度低血鈉：125－129 mEq/L

重度低血鈉：< 125 mEq/L

治療低血鈉需要考量它的病因，嚴重度，及持續時間。

急性低血鈉症狀：意識混亂，頭痛，抽搐，運動失調( ataxia)。

低血鈉症狀：

臨床上可以從噁心，無力，到頭痛，癲癇發作，意識改變。重度低血鈉，尤其血鈉：< 115 mEq/L，因滲透壓改變而造成腦水腫。

依據體內循環容積的變化，低血鈉可區分為：

低容積低血鈉：體內血鈉不足，遠超過體內水容積不足。
正常容積低血鈉：體內血鈉正常，但體內水容積過多。
高容積低血鈉：體內水容積過高，遠超過體內血鈉過高。

血液滲透壓之正常值：280-292 mOsm/kg

依照有效滲透壓的不同，低血鈉亦可細分為：

低張性低血鈉(血液滲透壓< 280 mOsm/kg)
等張性低血鈉(血液滲透壓280-292 mOsm/kg)
高張性低血鈉(血液滲透壓> 292 mOsm/kg)

低血鈉的診斷依據包括病史，身體檢查，及四項主要檢驗數據：

血鈉，血液滲透壓，尿鈉及尿液滲透壓。

初步一定要做：

Serum: Osmolality, Na+ , K+ , Cl- , BUN, Cr
Glucose (or Protein, TG)[排常 pseudohyponatremia (serum osmolality 為正常或上升)]
Urine: Osmolality (或 U/A 中的 specific gravity; SpGr 1.010 ≈ Osm 350), Na+ , Cr

可以考慮做：

Urine: K+ , Cl- (if alkalosis), Urea, Uric acid，FE_Na
Thyroid function (TSH, free T4); Adrenal function (ACTH, Cortisol)

如何評估低血鈉？

第一步：檢查血液滲透壓

< 280 mOsm/kg：低滲透壓低血鈉(Hypotonic hyponatremia)，這才是之真正的低血鈉。
280-292 mOsm/kg：等張性低血鈉(Isotonic hyponatremia)，是假性低血鈉，原因包括，高血脂、高蛋白、多發性骨髓瘤。在高血脂的患者，血漿的水比率會低於80%，

儘管鈉和水的比例相同，增加的血脂和蛋白會增加血漿容積，進一步降低測得的血鈉濃度。

> 292 mOsm/kg：高張性低血鈉(Hypertonic hyponatremia)，原因包括：mannitol 及血糖過高。高血糖導致水份進入血管中，稀釋鈉離子，導致低血鈉。(血糖每升高100 mg/dL，血鈉就減少2.4mEq/L)。

第二步：檢查尿液滲透壓及尿液鈉值

<100 mOsm/L：原發性多喝症(Primary polydipsia), 溶質攝取不足(水份攝取過多，固體類食物太少)，啤酒過量(Beer potomania)，及TURP術後。

• Primary polydoispia

o 在精神疾患者中常見，可能和口渴中樞的異常有關。

o 有些人的渴覺threshold低於ADH分泌→一直喝水。

o ADH的分泌受到抑制，尿量增加→導致患者更渴。

o Urine osmolality <100 mOsm/L, 尿鈉低。

o 因為尿液的稀釋程度有極限(至少要有50mOsm/L的溶質)，如果不斷喝水，喝到一定程度，水就沒有辦法有效的排出。這樣的狀況在酗酒者、tea and toast diet都可能出現，因為攝入的溶質不足，沒辦法有效的排水。

• 鹽分攝取不足：營養不良、酗酒者。

> 100 mOsm/L：再以尿液鈉值來評估：
尿液鈉值 > 30 mEq/L：檢查是否有腎臟病或使用利尿劑。如均無，視其體內有

效之細胞外液容積(ECF)是否足夠。

如果ECF不足，原因可能是腎上腺素低下，或腎鈉流失。
如果ECF正常，先排除腎上腺素低下及甲狀腺功能低下，則考慮SIADH.
SIADH (ADH的不正常分泌)，其原因包括肺疾病、腫瘤、藥物，手術等。

肺部疾病(肺炎、肺癌)：肺部靜脈回流下降，使左心房靜脈回流減少，導致ADH不正常分泌。

術後疼痛，CNS病灶，壓力升高，導致ADH分泌過多。

許多內分泌異常的表現與SIADH類似(腎上腺及甲狀腺等)

尿液鈉值 ≤ 30 mEq/L：視其體內有效之循環容積(ECF)是否足夠。
ECF過多，如：心衰竭肝硬化、腎病症候群。雖然整體的容積量足夠，但

是baroreceptor接受的壓力不高。心臟衰竭：cardiac output不足；肝硬

化：血管擴張。

UNa>20, FENa>1%：腎衰竭

UNa<10,FENa<1%：心臟衰竭、肝硬化。

ECF 過低/正常：如皮膚燒燙傷，腸胃道流失，鈉與水的流失，嘔吐、腹

瀉、利尿劑等，流至第三空間。

低血鈉之治療

急性低血鈉症狀：意識混亂，頭痛，抽搐，運動失調( ataxia)。

原則：

低血鈉的矯正速度取決於病人是否發生神經學的異常。出現神經學異常，其治療方式為：

初步評估: 評估是否有神經學症狀。評估症狀是否為急性發作( < 48 小時) ? 有符合這些條件者，使用高張輸液(3%NaCl)做為緊急治療。
公式換算，每一公升的輸液會使[Na⁺ ]上升多少？

[(輸液[Na⁺ ]濃度 + 輸液[K⁺ ]濃度) − 目前檢測值[Na⁺]濃度] /Total body water + 1

計算需要在多久內達到的[Na⁺ ]濃度目標所需的輸液滴速。

3% NaCl 流速簡易估算法：

1 小時[Na+ ]上升 0.5mEq/L 的滴速，約等於病患體重除以 2

考慮合併使用 furosemide (Lasix)增加[Na⁺ ]上升速度。
使用3% NaCl治療時，需 Q2H-Q4H 驗血追蹤血鈉。
緊急治療目標為[Na⁺ ]上升 1-2 mEq/L/hr，直到神經學症狀緩解，才停用高濃度 NaCl 輸液。並依照推測病因，改用適當的治療方式，仍需按時抽血檢驗。
一天內[Na⁺ ]不可上升超過 8~12 mEq/L。避免因為快速矯正而引起滲透性去髓鞘症候群(Osmotic demyelination syndrome, ODS)。其症狀有意識狀態改變、全身無力、聲音沙啞、吞嚥困難等。
若已經超過48小時，需要仔細計算衡量，每日矯正速度不宜超過10-12 mEq/L，在高風險併發症病人甚至不宜超過每日8 mEq/L.。
無症狀的慢性低血鈉症本身並不會有立即的危險，反而是過度快速的矯正低血鈉會造成張力性去髓鞘症候群而得不償失。治療以保守、漸進為原則，根本目標為發現並治療潛在病因。潛在病因若去除，低血鈉現象就能得到解決。
高容積性低血鈉症由於體內水與溶質均增加，但水的滯留程度較高所致，一般此情況下有效的細胞外液容積仍然較低。通常由肝臟、心臟、腎臟等難以矯治的病因，如心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群、腎衰竭等引起。治療以限水，限鹽，Loop diuretics為主。Thiazide類利尿劑影響尿液稀釋，反而會使低血鈉更嚴重。另外，這些難以回復的病因仍然必須設法予以治療，以減緩鈉與水的滯留程度。
低容積性低血鈉症多是起因於水與溶質同時流失，但溶質流失較多，因為造成腦水腫的機會不大，病人通常無症狀，治療以等張鹽水靜注，但必須找出潛在病因。
大部分的低血鈉症都是等容積性的(euvolemic)，若引起慢性低血鈉症的原因為SIADH，最主要的方式為限水，一般此種情況下的老年人需要限制到每天總液體攝取量小於500到800ml，若效果不佳可以合併使用Loop diuretics。食物中增加溶質如鹽分、蛋白質也可促進水分的排除。

參考數據：

常用公式複習

血漿滲透壓

Calculated serum osmolality= 2[Na]+BUN/2.8+Glu/18

尿液滲透壓

Calculated urine osmolality= 2([Na+]+[K+])+BUN/2.8+Glu/18

尿鈉排出分率

FENa(fraction excretion of sodium)=(U[Na] × P[Cr])/(P[Na] × U[Cr]) × 100

Reference:

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Clin Endocrinol 2000 ; 52 : 667 – 78
Clinical Medicine 2017 Vol 17, No 3: 263–9
https://reference.medscape.com/calculator/643/sodium-correction-rate-for-hyponatremia

作者：林世崇醫師 Alex Lin, MD, FACC

區域教學醫院副院長，聯新醫療集團上海禾新醫院副院長，嘉南藥理科技大學兼任副教授，成大醫院心臟內科擔任兼任主治醫師，心臟專科醫師及專科指導醫師，重症醫學會重症醫學專科醫師及專科指導醫師，急救加護醫學會重症醫學專科醫師及專科指導醫師瀏覽林世崇醫師 Alex Lin, MD, FACC 的所有文章