心肌缺血的藥物治療 最佳治療可以定義為令人滿意地控制症狀並預防與 CCS 相關的心臟事件的治療，最大的患者依從性和最小的不良事件。對於 CCS 患者的最佳治療沒有統一的定義，以下條件是需要考慮在內的：
藥物治療必須適合每個患者的特徵和偏好。 初始藥物治療通常包括一種或兩種抗心絞痛藥物，必要時加上用於 CVD 二級預防的藥物。 抗心絞痛藥物的初始選擇取決於預期的耐受性與個體患者的情況和合併症、與共同給藥療法的潛在藥物相互作用、被告知潛在不良反應後患者的偏好以及藥物可用性有關。 是否與兩種抗心絞痛藥物聯合治療例，如BBB(BBB)和鈣離子阻斷劑(CCB)。 單一藥物治療在減少臨床事件方面，是否優於任何類型的抗心絞痛藥物，仍不清楚。 BBB或 CCB 被推薦作為首選，儘管迄今為止沒有隨機對照試驗證明如此。使用其他抗缺血藥物的初始處方或 BBB和 CCB 的組合，需要進一步進行比較。有些大型綜合分析的結果支持BBB和 CCB 的初始組合。大型綜合分析指出，幾種二線抗缺血藥物（長效Nitrate、ranolazine, trimetazidine, 及ivabradine）與BBB或 CCB 聯合作為一線治療可能是有益的，但沒有nicorandil的研究數據。無論初始藥物如何使用，都應在治療開始 2-4 週後重新評估對初始抗心絞痛治療的反應。
抗缺血藥物可以改善心肌缺血相關的症狀，但不能預防大多數 CCS 患者的心血管事件。ESC guideline 2019的補充數據中的表 3 (Supplementary Table 3)總結了與抗缺血藥物相關的主要副作用、禁忌症、藥物相互作用和注意事項。補充表2 總結了抗缺血藥物的主要作用機制。
Nitrates(NTG) 短效NTG治療急性心絞痛 NTG舌下含片和噴霧型NTG可立即緩解勞力型心絞痛。噴霧型比舌下含片作用更快。
心絞痛症狀發作時，患者應坐下休息（站立會促進暈厥，躺下會促進靜脈回流和前負荷）並服用NTG（0.3-0.6mg片劑舌下，或 0.4mg噴到舌頭上且不吞嚥或吸入），每5分鐘一次，直到疼痛消失，或在15分鐘內最多服用 1.2mg。
在此期間，如果心絞痛持續存在，則需要立即就醫。在已知會引起心絞痛的體力活動之前，可以使用NTG進行預防。由於肝臟轉化為單NTG，Isorsobide dinitrate（5 mg 舌下含服）的起效比NTG稍慢。如果舌下含服，Isorsobide dinitrate的作用可持續≤1小時，如果口服給藥，作用可持續數小時。
用於預防心絞痛的長效NTG 如有使用BBB或non-DHP之CCB的禁忌且耐受性差時，或不足以控制症狀時，可將長效NTG（例如NTG、Isorsobide dinitrate和單Isorsobide mononitrate）作為緩解心絞痛的二線療法。
長期服用時，長效NTG會引起耐受性和效力喪失，這需要處方無NTG或低NTG間隔約為 10-14 小時。NTG可以通過緩釋貼劑系統口服。Isorsobide dinitrate的生物利用度取決於肝臟轉化率的個體差異，通常低於單Isorsobide dinitrate（其活性代謝物）的生物利用度，後者的生物利用度為 100%。劑量滴定對於所有製劑都是必要的，以在可耐受的劑量下，控制症狀。停藥應逐漸減少而不是突然停藥，以避免心絞痛反彈增加。
最常見的副作用是低血壓、頭痛和臉紅。
禁忌症 ：包括肥厚阻塞心肌病、嚴重的主動脈瓣狹窄。避免與Phosphodiesterase inhibitors（例如sildennafil, tadalafil, 或vardenafil）或riociguat合用。
乙型阻斷劑(BBB) 調整BBB的劑量以休息狀態的心率維持於55-60 b.p.m。停藥應該逐漸減少，而非突然停藥。 BBB可與DHP CCB 合併使用，以減少 DHP 引起的心動過速。但是否增加臨床效果並不確定。
當BBB與Verpamil或Diltiazem合併使用時需要謹慎，因為可能導致心衰竭惡化，嚴重心搏過緩或房室傳導阻滯。BBB與NTG的組合可減輕後者的反射性心動過速。
BBB的主要副作用是疲勞、抑鬱、心搏過緩、傳導阻滯、支氣管痙攣、周邊血管收縮、體位性低血壓、陽痿和掩蓋低血糖症狀。
近期MI和射出分率降低的慢性HF患者中，BBB與死亡率或心血管事件的顯著降低相關，但對沒有MI或HF病史的 CAD 患者，保護作用尚不完善，也缺乏安慰劑對照試驗。
無論之前有或沒有 MI 的患者接受CABG的患者，BBB可以降低長期死亡率和不良心血管事件的風險。BBB和血管緊張素轉換酶 (ACE) 抑製劑的比較作用仍然存在不確定性。
鈣離子阻斷劑(CCB) 儘管CCB可改善症狀和心肌缺血，但並未顯示它們可降低 CCS 患者的主要發病或死亡率。
Non-DHP類藥物 （降低心率的鈣離子阻斷劑）Verapamil
具有廣泛的適應症，包括各種類型的心絞痛（勞動型、血管痙攣型和不穩定型）、室上性心動過速和高血壓。但存在心臟傳導阻滯、心搏過緩和HF的風險。與Metoprolol相比，抗心絞痛效果相似。 與Atenolol相比，於高血壓合併CAD的患者，Verapamil較少有糖尿病病例、心絞痛發作，及心理抑鬱。勿與BBB合用（會有心搏過緩，傳導阻滯的風險）。
Diltiazem
與Verapamil相比，Diltiazem副作用較低，治療勞動性心絞痛效果較優。與Verapamil一樣，它通過周邊血管擴張、緩解運動引起的冠狀動脈收縮、適度的負性肌力作用和竇房結抑制作用。
在某些選定的患者中，非 DHP 藥物可與BBB合併用於治療心絞痛。但必須注意患者對過度心搏過緩或HF跡象的耐受性。心臟功能異常勿用non-DHP CCB。
Dihydropyridine(DHP)藥物 長效 Nifedipine 。
是一種藥效強的動脈血管擴張劑，幾乎沒有嚴重的副作用。將長效Nifedipine與BBB合併使用時，對高血壓心絞痛患者效果顯著。
長效Nifedipine可以減少對冠狀動脈造影和介入治療的需要。
可以與與BBB合併使用。
Nifedipine的禁忌症：嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病，心衰竭。
Nifedipine副作用：血管舒張引起的頭痛和腳踝水腫。
Amlodipine
有較長的半衰期及其良好的耐受性，使其成為每天一次有效的抗心絞痛和治療高血壓。
副作用很少，主要是腳踝水腫。
Amlodipine 10 mg/day減少了冠狀動脈血管重建和心絞痛住院治療。與BBB合用，效果更好。
Ivabradine
Ivabradine在治療 CCS 患者的心絞痛和缺血方面不劣於Atenolol或Amlodipine。Atenolol添加Ivabradine 7.5 mg b.i.d可以更有效地控制心率和心絞痛症狀。
SIGNIFY（評估 If 抑製劑Ivabradine在冠狀動脈疾病）研究顯示，19102 名無臨床HF且心率≥70 bpm 的CAD患者，Ivabradine和安慰劑組在心血管原因死亡的主要最結果，或非致命 MI方面沒有顯著差異。2014 年，歐洲藥品管理局公佈，Ivabradine需要額外監測，以降低心搏過緩風險的建議。Ivabradine目前是CCS 患者的二線藥物。
Nicorandil
Nicorandil是NTG衍生物，具有與NTG或 BBB相似的抗心絞痛作用。副作用包括噁心、嘔吐和潛在的嚴重口腔、腸道和粘膜潰瘍。
IONA（Nicorandil對心絞痛的影響）研究顯示（n = 5126），Nicorandil顯著降低了冠心病 (CHD) 死亡、非致命性 MI 或因疑似心絞痛症狀而意外住院的綜合因素。這些結果支持使用Nicorandil作為 CCS 患者的二線藥物。
Ranolazine
Ranolazine是鈉離子內移的選擇性抑製劑。副作用包括頭暈、噁心和便秘。
Ranolazine會增加 QTc，因此在 QT 延長或 QT 延長藥物的患者中應謹慎使用。
在一項對 6560 名NSTEMI患者進行的安慰劑對照試驗中，標準治療中加入Ranolazine並不能有效降低心血管死亡、MI 或複發性缺血等主要療效終點。然而，在在相對較大的慢性心絞痛患者亞組 (n = 3565) 中，觀察到復發性缺血、心絞痛惡化和抗心絞痛治療加強的顯著減少。
在另一項對接受一種或兩種抗心絞痛藥物的糖尿病和 CAD 患者的安慰劑對照試驗中，Ranolazine減少心絞痛和舌下含服NTG的使用，耐受性良好。
目前使用Ranolazine作為 CCS 難治性心絞痛患者的二線藥物，儘管常用抗心絞痛藥如 BBB、CCB 和/或長效NTG。
Trimetazidine
是一種脂肪酸氧化抑製劑，它能夠調節心臟細胞的代謝功能來避免因心臟氧氣不足而導致的心絞痛情況。所以，它的作用是預防心絞痛和減低心血管疾病帶來的風險。
Trimetazidine 35mg B.I.D與Atenolol合用可改善勞動性心肌缺血。
禁忌症：Parkinson disease，運動障礙，震顫（顫抖）、肌肉僵硬、行走障礙和不寧腿症候群。
Fig 8 慢性冠心症候群之長期抗缺血藥物治療的逐步策略建議 對於低血壓患者 ，建議開始使用極低劑量的抗心絞痛藥物，優先使用對血壓無影響或作用有限的藥物。 可以在密切監測耐受性的情況下首先檢查低劑量 BBB或低劑量non-DHP-CCB。 也可使用Ivabradine（竇性心律患者）、Ranolazine或Trimetazidine。
對於心搏過緩患者
心率增加會增加心血管事件，並且已經使用各種藥物證明了降低心率作為 CCS 患者亞組治療目標的益處。然而，對於原本就有心搏過緩，應避免或謹慎使用降低心率的藥物（如BBB、Ivabradine和降低心率的 CCB），並且（如果需要）以非常低的劑量開始。 最好使用沒有降低心率作用的抗心絞痛藥物。
抗血小板藥物
血小板活化和聚集，會引發冠狀動脈血栓形成。CCS 患者中使用抗血小板藥物，Aspirin和口服 P2Y12 抑製劑的雙重抗血小板治療 (DAPT) 是MI和/或PCI後抗血栓治療的主要方法。
低劑量 Aspirin
Aspirin經由不可逆地抑制血小板的cycloxygenase-1，產生血栓素而發揮抑制血栓作用。
長期服用≥75mg/day即可有此效果。
Aspirin的胃腸道副作用在較高劑量時會增加，目前的證據支持每日劑量為 75-100 mg 可預防CAD (無論是否有或沒有MI病史) 患者的缺血事件。
雖然其他NSAID抗炎藥，如ibuprofen, 雖然具有可逆地抑制血小板的cycloxygenase-1，對心血管風險的不利影響，因此無法作為Aspirin不耐受患者的替代治療。
*延伸閱讀：
心房顫動的基本認識–AF專輯(1)
凝血反應—AF專輯(2)
抗凝血藥物Heparin & Warfarin — AF專輯(3)
新型口服抗血劑 NOAC—AF專輯(4)
AF風險評估CHA2DS2VASc & HAS-BLED Scores—AF專輯(5)
口服抗凝血藥物預防中風的選擇—AF專輯(6)
心房顫動(AF)治療指引摘要—AF專輯 (7)
口服抗凝劑引起出血併發症之處置—AF專輯(8)
Warfarin、抗凝血針劑、 與NOAC 兩者之間的轉換– AF專輯(9)
口服 P2Y12 抑製劑
P2Y12 抑製劑阻斷血小板 P2Y12 受體，該受體在血小板活化和動脈血栓形成具有關鍵作用。Clopidogrel和Prasugrel可通過其活性代謝物不可逆地阻斷 P2Y12 。Ticagrel是一種可逆與P2Y12 結合的抑製劑。
CAPRIE（有缺血事件風險的患者中的Clopidogrel與Aspirin）研究指出，與Aspirin相比，Clopidogrel在預防既往心肌梗塞、既往中風或 PAD 患者的心血管事件方面，總體上略有益處，具有相似的安全性。亞組分析表明Clopidogrel對 PAD 患者的益處更大。儘管其抗血小板功效較低，但Clopidogrel在 PAD 患者中表現出與Ticagrel相當的功效。Clopidogrel受到與轉化為其活性代謝物的可變效率相關的可變藥效學效應的限制，部分與CYP2C19基因的功能喪失變異相關，導致某些患者缺乏療效。抑制 CYP2C19 的藥物，如omeprazole，會降低對Clopidogrel的反應。
與Clopidogrel相比，Prasugrel具有更快速、更可預測，更強的抗血小板作用，並且不易受藥物相互作用或 CYP2C19 功能喪失變異體的影響。在接受 PCI 的Aspirin治療的 ACS 患者中，Prasugrel的療效優於Clopidogrel，但對接受藥物治療的 ACS 患者無效。在接受PCI的ACS患者中，與Clopidogrel相比，Prasugrel與更多的非致命性和致命性出血事件相關，導致對有缺血性中風病史的人有明顯的危害。對年齡 > 75 歲或體重 < 60 公斤的人沒有明顯的益處。
Ticagrelor
在依從性患者的維持治療期間，Ticagrelor具有最可預測且持續高值的 P2Y12抑制，與Clopidogrel相比，作用啟動更快。
Ticagrelor作為單藥治療，在既往接受 PCI 的患者中，與Aspirin單藥治療具有相似的療效和安全性。
Ticagrelor 180 mg 負荷劑量，然後 90 mg 每天兩次，與Clopidogrel相比，在Aspirin治療的 ACS 患者中，無論血管重建策略如何，都能更大程度地減少缺血事件。
Ticagrelor 90 或 60 mg 每天兩次與安慰劑相比，在 1-3 年前有 MI 病史的穩定的Aspirin治療患者中，MI、中風或心血管死亡的 3 年綜合發生率降低。兩種Ticagrel劑量均增加了非致命性而非致命性出血。兩種Ticagrel劑量的同樣功效與安全性，是因為具有相同的血小板抑制。
Ticagrelor 可能引起呼吸困難，但通常是短暫的，最常見的是輕微和可耐受的，但偶爾需要改用thienopyridine。
Ticagrelor 通過CYP3A途徑代謝，因此不應與強CYP3A 抑製劑或誘導劑一起使用。
CCS患者接受冠狀動脈攝影和可能的PCI之前開始給予 P2Y12 抑制劑的最佳時機尚不確定。但越來越多人使用橈動脈做PCI 前，預先給予Clopidogrel。穩定的患者接受選擇性PCI且有支架血栓高風險，未經證實使用Prasugrel或Ticagrelor有效。
雙重抗血小板治療的持續時間 穩定型心絞痛 PCI 後，服用6個月的DAPT，有其療效和安全性。過早停用 P2Y12 抑製劑會增加支架血栓形成的風險。但對於危及生命的出血高風險的患者，較短的DAPT在PCI 1-3 個月後，支架血栓形成的風險非常低，因此可考慮用。根據 III 期試驗，12個月是ACS後DAPT的推薦默認服用持續時間。一項針對接受 PCI 患者的 DAPT 研究指出，使用Clopidogrel或Prasugrel超過12個月可減少缺血事件和支架內血栓形成，但沒有降低死亡率，反而增加出血機率。MI治療的患者延長Clopidogrel或Prasugrel的服用時間有更大益處。
PEGASUS-TIMI 54（在Aspirin-心肌梗塞溶栓背景下使用Ticagrelol與安慰劑比較，預防既往心臟病發作患者的心血管事件）研究指出，MI後≥1年的穩定患者服用Ticagrelol 60mg B.I.D或90mg B.I.D，減少了缺血事件，但增加了非致命性出血。60 mg 劑量耐受性較好。亞組分析指出，在患有糖尿病、PAD或多支血管CAD的高危險之MI後的患者中，長期使用Ticagrelol（60 mg B.I.D）可更大幅度絕對減少缺血事件。
竇性心律服用抗凝劑 抗凝劑可以降低動脈血栓形成事件的風險。預防支架血栓形的療效和安全性，DAPT逺優於與Aspirin和抗凝劑，因此目前在PCI後採用DAPT治療方式。ACS後的二級預防，合併使用抗血小板治療和標準抗凝劑量的Warfarin或Apixaban，出血併發症大於正面療效。
低劑量 Rivaroxaban
Rivaroxaban是一種 Xa 因子抑製劑。竇性心律之ACS後患者服用低劑量的Rivaroxaban 2.5mg B.I.D(該劑量是 AF患者抗凝標準劑量的四分之一)，與安慰劑相比，可降低MI、中風或心血管死亡。使用Aspirin和Clopidogrel治療的穩定患者其出血增加，但心血管死亡減少。
COMPASS（使用抗凝策略的人群的心血管結局）研究中，將相同治療方式與Aspirin合用，與單獨使用Aspirin以及Rivaroxaban 5 mg B.I.D進行比較，CCS 或 PAD 患者中，缺血事件減少，但非致命性出血的風險增加。值得注意的是，心血管死亡率和全因死亡率沒有達到預先指定的顯著性閾值。
在糖尿病、PAD或中度慢性腎病 (CKD) 的高風險患者，以及當前吸煙者中，絕對風險降低幅度更大。GEMINI-ACS研究中，在PCI 後穩定的患者使用P2Y12抑製劑治療時，加上Rivaroxaban 2.5 mg B.I.D與Aspirin進行比較。結果顯示，Rivaroxaban的安全性與Aspirin相似。
AF(心房顫動) 與抗凝劑 AF和 CCS患者，應給予抗凝劑治療，以減少缺血性中風和其他缺血性事件。AF患者使用抗凝劑在預防中風方面已證明優於Aspirin單藥治療，也優於使用Clopidogrel的DAPT療法，因此推薦使用。房顫患者可以使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑(NOAC, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban)，推薦使用NOAC，而不是維生素K 拮抗劑 (VKA)。
延伸閱讀：口服抗凝血藥物預防中風的選擇—AF專輯(6)
AF 或其他合乎口服抗凝劑適應症患者， PCI 介入治療後之抗凝劑和抗血小板之合併治療
迄今為止，尚無研究專門針對接受PCI的AF之CCS 患者之抗凝策略。但於PCI前後，避免中斷VKA。如果情況合適，建議在選擇性PCI 前停止 NOAC 治療 12-48 小時，具體取決於腎功能和特定的NOAC方案。 經由橈動脈，術中應選用在標準劑量 (70–100 U/kg) 傳統肝素；若是持續使用 VKA的患者，則以較低劑量 30–50 U/kg。
推薦：Aspirin 75–100mg/day，及Clopidogrel(如非長期維持治療，給予300-600 毫克負荷劑量），優先於Prasugrel或Ticagrel。
接受VKA治療的PCI後接受Aspirin和Clopidogrel的患者，INR應維持於2.0-2.5 的範圍內。
之前的研究顯示，Apixaban 5 mg b.i.d與 VKA 相比，大出血或臨床相關的非大出血顯著減少；其次，與安慰劑相比，Aspirin有更多的出血，最安全的組合是P2Y12 抑製劑（主要是Clopidogrel）加上Apixaban和安慰劑。
血栓形成風險超過出血風險時，推薦使用 ≥1個月的三聯療法 (口服抗凝劑、Aspirin和Clopidogrel)，以覆蓋支架血栓形成風險時段。目前無足夠證據支持，PCI後使用口服抗凝劑與Ticagrel或Prasugrel的雙重療法可以作為三聯療法的替代方案。
AF 或其他抗凝適應症患者的長期藥物合併治療
通常建議AF患者在PCI後6-12個月使用口服抗凝劑單藥治療，因為缺乏支持口服抗凝劑合用單一抗血小板藥物長期治療的具體數據；然而，在高度選擇具有高缺血風險的病例中，可以考慮使用口服抗凝劑與Aspirin或Clopidogrel的雙重治療。
質子泵抑製劑 (Proton Pump Inhibitor, PPI)
PPI可降低抗血小板藥物治療的患者的胃腸出血風險，並且可能是提高安全性的有用輔助治療。長期使用PPI與低鎂血症有關，但監測血清鎂的作用尚不確定。抑制 CYP2C19 的PPI，特別是 Omeprazole和Esomeprazole，可能會降低Clopidogrel的藥效動力學反應。儘管尚未證明這會影響缺血事件或支架血栓形成的風險，但通常不建議將Omeprazole和Esomeprazole與Clopidogrel合用。
心臟手術和抗血栓治療
擇期心臟手術的CCS患者應繼續使用Aspirin，其他抗血栓藥物根據其作用時間和適應症間隔停用。
術前停藥時間：
Prasugrel ≥ 7天；Clopidogrel≥ 5天；Ticagrel≥ 3天；
Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban和Dabigatran 1-2 天前，取決於劑量和腎功能。
CABG 手術後重新使用Aspirin可能會改善移植血管之通暢。CABG手術後DAPT 或Aspirin和Rivaroxaban雙重治療的作用尚不確定，因為缺乏大型前瞻性研究。然而，RCT結果指出，與Aspirin單藥治療相比，DAPT的移植血管通暢率較高。
非心臟手術和抗血栓治療 非心臟手術與 MI 風險增加有關。PCI後，只要有可能，建議推延擇期手術，直到推薦的 DAPT 療程完成。通常，這意味著將手術推延到PCI後6個月，但如果有臨床指徵，多學科團隊（包括介入心臟專家）可能會考慮在3-6個月之間進行手術。在大多數類型的手術中，應繼續使用Aspirin，因為其益處大於出血風險，但這可能不適用於極高出血風險 相關的手術（顱內手術、經尿道前列腺切除術、眼內手術等）。COMPASS研究中包含了周邊血管重建手術史的CCS患者，證明了Aspirin和Rivaroxaban 2.5 mg b.i.d的益處與單獨使用Aspirin相比，顯示主要不良肢體事件和死亡率的降低，指出對動脈粥樣硬化疾病的非心臟血管手術後的患者需要進行風險評估。
Statin 及其他降血脂藥
已確診的高血脂之CAD患者心血管事件風險極高，無論 LDL-C數值，必須考慮Statin藥物治療。治療的目標是將 LDL-C 從基線降低至少 50% 並降低至 <55 mg/dL 。
在2 年內經歷第二次血管事件的患者，LDL-C 目標值 <40 mg/dL 。
當無法標時，已證明添加Ezetamide可降低 ACS 患者和糖尿病患者的膽固醇和心血管事件，但對死亡率沒有進一步影響。
除了運動、飲食和體重控制，應該推薦給所有患者，另外包括植物固醇(phytosterols)在內的保健食品可能較小程度的降低 LDL-C，但並未顯示改善臨床結果。
自2015年以來發表的研究指出，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9 (PCSK9) 抑製劑（evolocuma和 alirocumab）在降低膽固醇方面非常有效，將 LDL-C 以穩定的方式降低至≤ 50mg/dL。臨床研究指出，這些藥物已證明可以減少心血管事件和主要的缺血性事件，對死亡率幾乎沒有影響。極低值的膽固醇仍有良好的耐受性，並且減少事件。但 PCSK9 抑製劑的高成本，對於許多醫療系統無法承受，及其未知的長期安全性，限制了它們目前發展。
對於接受 PCI 的患者，大劑量Atovastatin可降低未曾使用過Statin的患者和接受長期Statin藥物治療的患者，手術期前後事件的發生頻率。
腎素 – 血管張素 – 醛固酮系統阻滯劑 (RASi)
左室功能異常、既往血管疾病、和高危糖尿病患者，使用ACEI 可以降低死亡率、MI、中風和 HF。除非有禁忌症（例如嚴重腎功能損害、高鉀血症等），ACEI推薦用於治療CCS患者合併高血壓、LVEF ≤ 40%、糖尿病或CKD；不耐受的病例考慮使用ARBs。然而，並非所有臨床數據都指出，ACEI可減少動脈粥樣硬化且LV功能未受損的患者的全因死亡、心血管死亡、非致命性心肌梗塞、中風或心衰。一項薈萃分析，包括 24 項試驗和61,961位患者，沒有HF的 CCS 患者中，RASi僅與安慰劑相比，減少了心血管事件和死亡，而與活性對照相比則沒有。因此，在沒有HF 或心血管高風險的CCS患者，一般不推薦使用ACEI治療或，除非需要達到治療血壓目標。
腦啡肽酶(Neprilysin)是一種內源性酶，可分解血管活性肽，如緩激肽(bradykinin)和利鈉肽(natriuretic peptides)。Neprilysin的藥理抑制提高了這些肽值，增強了利尿、利鈉、心肌舒張和抗重構，並減少了腎素和醛固酮的分泌。同類中的第一個是 LCZ696，它將Vasaltan和 Sacubitril（腦啡肽酶抑製劑）組合在一個藥丸中。對於 LVEF ≤ 35%的HF 患者，儘管使用 ACEI、BBB和鹽皮質激素受體拮抗劑 (MRA) 進行最佳治療，但仍有症狀，建議使用Vasaltan/Sacubitril替代 ACEI，以進一步降低門診患者 HF 住院和死亡的風險。
對於已經接受治療劑量的ACEI 和 BBB、LVEF ≤ 35% 且患有糖尿病或 HF 的 MI 後的患者，建議使用Spironolactone或Eplerenone來阻斷醛固酮。當MRA用於腎功能受損eGFR<45 mL/min/1.73 m2 和血清鉀≥ 5.0 mEq/dL 的患者時，需小心使用。
激素替代療法
大型隨機臨床研究的結果指出，激素替代療法對60 歲以上女性沒有預後益處，並且會增加 CVD 風險。
血管重建
對於 CCS 患者，最佳藥物治療是減輕症狀、阻止動脈粥樣硬化進展和預防動脈粥樣硬化，血栓形成事件。除了藥物治療外，心肌血管重建在 CCS 的處置佔著核心作用，但始終作為藥物治療的輔助手段而不是取代它。血管重建的兩個目標是緩解心絞痛患者的症狀和/或改善預後。
以前的指引認為，血管重建要件是接受指南推薦的最佳藥物治療之後，仍有症狀的CCS患者，或血管重建可能改善預後的患者。這些指引指出，心絞痛和嚴重狹窄患者的血管重建通常是藥物治療後未成功的二線治療。然而，心絞痛與生活質量受損、身體耐力降低、精神抑鬱、反覆住院和就診以及臨床結果受損有關。
與單純藥物治療策略相比，PCI 或 CABG 血管重建可有效緩解心絞痛，減少抗心絞痛藥物的使用，提高運動能力和生活質量。在 FAME 2（用於多血管評估的血流儲備分數與血管造影術 2）研究的5 年追蹤，血管重建提高了生活質量，並減少了抗心絞痛藥物的使用和相關副作用。ORBITA (使用最佳藥物治療或血管成形術治療穩定型心絞痛之客觀隨機盲法研究)，在對照組中進行了假手術，發現PCI對運動能力沒有顯著改善。該研究突出了臨床效果的顯著安慰劑成分，並提醒我們注意在沒有假控制和盲法的情況下解釋受偏見影響的終點陷阱。然而，由於試驗規模有限、交叉前的短期觀察時間以及評估臨床終點的能力不足，ORBITA 結果無法為指引提供信息。
PCI 或 CABG 血管重建可以有效消除嚴重冠狀動脈狹窄的心肌缺血及其不良臨床表現，並降低 MI 和心血管死亡等重大急性心血管事件的風險。在CCS患者中，比較 PCI 策略與初始藥物治療的大量薈萃分析發現，在生存或 MI 方面，侵入性處置策略沒有益處。在這方面，以前的指引確定了特定的患者亞組（基于冠狀動脈樹的解剖結構、左室功能、危險因素等），其中血管重建可能會改善預後，表明在其他組中可能不會。
Windecker 等人的薈萃分析比較血管重建與藥物治療，CCS 患者接受CABG 或新一代藥物支架 (DES) 進行血管重建時，比氣球括張術、裸金屬支架或早期DES，其死亡率和 MI 逐漸減少。
2018年報告的數據指出，血管重建策略具有更廣泛的預後影響。 FAME 2 研究5 年隨訪證實，在接受 PCI 治療的患者中，特別針對引起缺血的狹窄（即 FFR <0.80）加上最佳藥物治療，與單獨最佳藥物治療相比，顯著降低緊急血管重建率（風險比 0.27，95% CI 0.18-0.41）和較低的自發性 MI 發生率（風險比 0.62，95% CI 0.39-0.99）。與一些早期的薈萃分析相比，這在一項包括 2400 名受試者的患者級別的薈萃分析中證實，所有受試者均接受了侵入性生理指導，指出在中位隨訪 33 個月後，FFR 指導的PCI 與藥物治療相比，心源性死亡和 MI 顯著減少（風險比 0.74，95% CI 0.56–0.989；P=0.041）。總之，當 PCI 僅限於大血管上的血管造影狹窄導致顯著的冠狀動脈內壓力差別時，這些新數據支持 CCS 血管重建要件的限制較少，除了特定的解剖結構，例如左主幹 (LM)] 或擴大缺血 (>10%)。
Fig 9: 選擇心導管檢查治療的步驟策略 Fig 9根據症狀的存在與否以及非侵入性缺血的記錄總結了 CCS 血管重建要件的實用方法。然而，應始終評估個體風險-收益比，只有在預期收益超過潛在風險時才考慮血管重建。此外，共享決策方面制定是關鍵，向患者提供有關兩種策略的預期優點和缺點的完整資訊，包括在 PCI 血管重建的情況下與DAPT相關的出血風險。 對於個別患者在血管重建方式（PCI 或 CABG）之間的最佳選擇的討論，建議參閱 2018 年 ESC 心肌血管重建指引(2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87-165 )
新發心衰竭或左心室功能減退的患者
心肌損傷和缺血導致收縮功能障礙，大多數有症狀的 HF 患者的射出分率降低（<40%），儘管 CCS 患者也可能有症狀性的 HF 和保留的射出分率（≥50%）。
(延伸閱讀：心衰竭之治療 )
病史應包括對HF 的症狀的評估，尤其是運動不耐受和勞動性呼吸困難。記錄所有與 CAD 相關的主要既往事件，包括 MI 和血管重建手術，以及所有需要治療的主要心血管合併症，例如 AF、高血壓或瓣膜功能障礙，以及非心血管合併症，例如 CKD、糖尿病、貧血或癌症。檢視當前的藥物治療、依從性和耐受性。
身體檢查應評估患者的營養狀況，並估計生物學年齡和認知能力。記錄的癥兆包括心率、心律、仰臥血壓、是否有主動脈瓣狹窄或二尖瓣閉鎖不全的雜音、伴有基底羅音或胸腔積液的肺充血徵象、全身充血合併依部位水腫的徵象、肝腫大和頸靜脈壓升高。
常規心電圖提供有關心率和節律、期外收縮、缺血跡象、病理性 Q 波、肥大、傳導異常和束支傳導阻滯的信息。
影像學檢查應包括杜普勒心臟超音波檢查，以評估射出分率降低的缺血性心肌病的證據、射出分率中等的 HF 或射出分率保留的 HF、局灶性/瀰漫性LV 或右心室收縮功能異常的，舒張功能異常的證據、肥大、心室容積、瓣膜功能和肺動脈高壓的跡象。胸部 X 光檢查可以發現肺充血、間質水腫、浸潤或胸腔積液的跡象。如果無法確認，應進行冠狀動脈造影（或冠狀動脈 CTA）以確定 CAD 的存在和範圍，並評估血管重建的可能性。
實驗室檢查，包括應測量利鈉肽水平以排除疑似心衰竭的診斷。如果存在，可以評估 HF 的嚴重程度。常規測量腎功能和血清電解質，以檢查腎功能不全、低鈉血症或高鉀血症的發展，尤其是在藥物治療的開始和劑量滴定期間。
有症狀的 HF 患者的治療需要充分的利尿劑治療，最好使用環利尿劑，以緩解肺部和全身充血的癥兆和症狀。RAS系統抑製劑：ACEi、ARBi、血管緊張素受體-腦啡肽酶(neprilysin)抑製劑；和腎上腺素神經系統的抑製劑(BBB)，適用於所有有症狀的HF患者。對於症狀持續的患者，也適用 MRA。這些藥物的遞增滴定應循序漸進，以避免出現症狀性收縮壓低、腎功能不全或高鉀血症。
仍有症狀、有 LV 收縮功能障礙和心室節律失常或束支傳導阻滯證據的患者可能需要使用設備 (心臟再同步治療，CRT/ICD)。此類裝置可緩解症狀、降低發病率並提高生存率。 HF 患者在出現心房性或心室性心律不整後，可能會迅速失去代償，應根據現行指引進行治療。患有HF和血流動力學顯著的主動脈瓣狹窄或二尖瓣閉鎖不全的患者可能需要介入性治療或手術。
對於符合條件的 HF 患者，應根據其症狀、冠狀動脈解剖結構和風險狀況，考慮心肌血管重建。缺血性心肌病導致的HF患者的成功血管重建，可以經由將缺血減少到有活力的冬眠心肌來改善 LV 功能異常和預後。
長期診斷為慢性冠狀動脈症候群的患者
對於長期診斷為 CCS 的患者，需要終生治療和監測（Fig 10 ）。 隨著時間的推移，CCS 患者的臨床病程可能是良性的。CCS 患者可能會出現多種心血管併發症，或接受治療措施，有些與潛在的 CAD 直接相關，有些與潛在的疾病具有治療或預後相互作用。其他無症狀患者可能會出現併發症風險，因此風險狀態評估適用於有症狀和無症狀患者。
Fig 10 CCS檢查與治療流程 急性冠心症後症狀穩定 <1 年的患者或近期血管重建的患者
血管重建和/或 ACS 穩定後（<1 年），應更加警惕地監測患者，因為他們出現並發症的風險更大，並且藥物治療可能會發生變化。 45 因此，我們建議至少兩次就診隨訪的第一年。對於在血管重建手術前或 ACS 後出現 LV 收縮功能障礙的患者，必須考慮在干預後 8-12 週重新評估 LV 功能。由於心肌頓抑或冬眠等機制，心臟功能可能有所改善，而這可能會被血管重建逆轉。 52,53 相反，由於其他伴隨的 CVD（例如瓣膜病、感染或炎症、心律不整、等等。）。在這種情況下，需要識別和處理這些其他破壞性因素。同樣，在血管重建後可以考慮對心肌缺血進行非侵入性評估，以排除殘餘缺血或記錄殘餘缺血作為後續評估的參考。
*參考閱讀：慢性冠心症之檢查與診斷
初始診斷或血管重建後 >1 年的患者
為了評估患者的風險，即使患者沒有症狀，也需要心血管專科醫師進行年度評估。年度評估應包括患者的整體臨床狀態和用藥依從性，以及風險狀況。實驗室檢查——包括血脂、腎功能、CBC和生物指數——應該每 2 年進行一次。隨著時間的推移，風險評分不斷惡化的患者可能需要更嚴格的治療或診斷措施，儘管風險評分- 尚未證明指導治療可以改善結果。
12 導程心電圖應該是追蹤診療的一部分，以記錄心率和心律，檢查是否無症狀缺血/梗塞的變化，並識別特定心電圖段（例如 PR、QRS 和 QT 間期）的異常。每 3-5 年評估一次明顯無症狀患者的 LV 功能（舒張和收縮）、瓣膜狀態和心臟大小。
在無法解釋的收縮 LV 功能降低的情況下，特別是如果區域性冠狀動脈影像相關的動脈解剖。同樣，每 3-5 年對明顯無症狀的患者進行無侵入性無症狀缺血評估，最好使用應力成像(Stress imaging)。冠狀動脈 CTA 在形態學洞察力有其優勢，但缺乏與缺血相關的功能資訊，不應將冠狀動脈 CTA 用於確診 CAD 患者的追蹤檢查。
定期重新評估血脂和血糖狀態以確定治療效果，並在沒有糖尿病的患者中檢查糖尿病的新發展。
在多項檢查中，包括升高的炎症指數，尤其是高敏度CRP，也與 CAD 和非 CAD 患者的事件風險增加有關，白細胞介素 6 和 NT-proBNP，其他現成的生物標誌物顯示可預測 CCS 患者的預後包括心率、血紅蛋白和白細胞計數。高敏度的Troponin T、NT-proBNP 和 LDL-C。這些測量值可能對選定的患者有作用（例如，在沒有常規危險因素或有明顯 CAD 家族史的既往 MI 患者中檢查止血異常時）。
應迅速轉診有明確疑似ACS 症狀的患者進行評估，並應用當前的診斷和處置指引。對於症狀較模糊的患者，建議進行負荷成像，或ECG 可用於識別缺血，使用運動心電圖作為替代方案。
對於重度心絞痛和高危臨床特徵的患者，建議直接轉診至有心導管設施(ICA)的醫院，前提是心導管可以獲得對血液動力學狹窄意義的特別生理評估，例如瞬時無波比(iwFR) 或 FFR。 同樣，對於通過非侵入性檢查獲得的顯著缺血證據的患者，建議使用 ICA。(ICA: Invasive coronary angiography)
心外膜冠狀動脈無阻塞性疾病的心絞痛
在臨床診療過程中，冠狀動脈解剖的發現、症狀的存在和非侵入性檢查的結果之間經常出現顯著差異。這些患者需要小心追蹤，因為心絞痛和非阻塞性冠狀動脈疾病 會增加不好的臨床事件風險。 ICA 的低診斷率可以解釋為：
●具有輕度或中度血管造影嚴重程度的狹窄，或瀰漫性冠狀動脈狹窄，ICA 識別出的功能意義被低估；
●血管造影技術無法解決的影響微循環領域的疾病；
●冠狀動脈痙攣或心肌內橋引起的心外膜血管動態狹窄，在 CTA 或 ICA 期間不明顯。
冠狀動脈內壓力測量可用於避免第一種情況。診斷性檢查，顯示冠狀動脈狹窄且具有非缺血性 FFR 或 iwFR 值的心絞痛和/或心肌缺血，也可能被診斷為患有非阻塞性心外膜疾病。
心外膜血管未阻塞的患者出現明顯的心絞痛症狀，和異常的非侵入性檢查，應懷疑非阻塞性缺血原因。經常由於症狀持續存在，心絞痛和無阻塞性疾病的患者接受了多項診斷檢查，包括重複的冠狀動脈 CTA 或 ICA，這導致醫療成本增加。因為沒有實施檢查微循環 或血管舒縮性冠狀動脈疾病 的診斷，很少有客觀證據支持的最終診斷。因此，沮喪和抑鬱在這組臨床人群中並不少見。值得注意的是，如下所述，使用結構化、系統化的方法來探索非阻塞性 CAD 患者的微循環和血管舒縮障礙此外，2018 年報告的一項 RCT 發現，在非阻塞性冠狀動脈疾病患者中，根據冠狀動脈內檢查，包括，冠狀動脈血流儲備 (CFR)、微循環阻力和乙醯膽鹼檢查(Acetylcholine test)，根據這些檢查結果來引導調整藥量，治療策略，作為量身定制治療，與傳統的非指導(non-guided)醫學治療相比，心絞痛症狀顯著減少。
微血管性心絞痛
微血管心絞痛患者通常有運動相關的心絞痛、非侵入性檢查中的缺血證據，而且ICA 或 CTA沒有狹窄或輕度至中度狹窄 (40-60%)，這些被認為是功能性而非等於心絞痛症狀。
對疑似心肌缺血的患者進行診斷性檢查時，於排除阻塞性心外膜冠狀動脈狹窄後，通常懷疑心絞痛是來自於微血管。
微血管心絞痛患者在運動或壓力期間很少出現區域性 LV 室壁運動異常。一些患者也可能有混合型心絞痛，在休息時偶爾會發作，特別是與暴露於寒冷有關。
在沒有心外膜冠狀動脈無阻塞的情況下，繼發性微血管性心絞痛可能由心臟或全身疾病引起，包括造成LV 肥厚（如肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄和高血壓性心臟病）或炎症（如心肌炎或血管炎）的疾病。
風險評估策略
CCS 患者的微循環功能障礙的預後比原先想像的要差 ，這可能是因為最近的證據是基於對微循環異常已通過侵入性或非侵入性技術客觀記錄的患者的追蹤診療。
先有微循環功能障礙，才有心外膜病變的發展，尤其是女性，而且與病變受損的結果有關。糖尿病患者中，那些沒有阻塞性心外膜疾病但 CFR 異常的患者的長期預後與阻塞性心外膜疾病相似。根據FFR檢查結果，那些冠狀動脈沒有顯著狹窄的患者中，而有異常的CFR，長期會有更多的事件發生，尤其是微循環阻力 (IMR) 指數也異常時。 (*IMR: Index of Microcirculatory Resstance)
診斷
對於明確的心絞痛，其非侵入性功能檢查異常，ICA或CTA檢查冠狀血管正常或輕度狹窄，功能無顯著異常的患者，應考慮心絞痛的微循環疾病的可能性。
對微血管功能進行全面評估的挑戰，是分別檢查功能障礙的兩種主要機制：微循環傳導受損和小動脈失調。然而，概述這兩種途徑中的哪一種受到影響，將是緩解患者症狀的主要依據。
可以通過測量CFR或最小微循環阻力（電導的倒數）來診斷微循環電導受損。CFR的檢測，可以經由：杜普勒心臟超音波 [通過左前降支 (LAD) 血流成像]、磁共振成像（心肌灌注指數）、或 PET 進行無侵入性測量。將冠狀動脈內壓力與基於熱稀釋的數據(計算IMR)，或杜普勒血流速度(可計算充血性微血管阻力，hyperaemic microvascular resistance, HMR) 相結合。冠狀動脈內熱稀釋和杜普勒都可以計算CFR。
IMR ≥ 25 units 或 CFR <2.0 即是微循環功能異常 。
CFR 和 IMR 通常使用靜脈血管擴張劑測量（如Adenosine 或Regadenoson）。
相比之下，小動脈失調的診斷需要通過選擇性冠狀動脈內乙醯膽鹼輸注，來評估冠狀動脈微循環中的內皮功能。在血管內皮功能障礙或平滑肌細胞功能異常的情況下，乙酰膽鹼（一種內皮依賴性血管擴張劑，也直接作用於平滑肌細胞）引發反常的小動脈血管收縮。 因此，在患有微血管心絞痛和小動脈失調的患者中，乙膽醯鹼激發有可能引發微血管痙攣。這種對乙醯膽鹼的小動脈反應會導致心絞痛症狀，伴有或不伴有缺血性心電圖變化，如果同時進行杜普勒測量，冠狀動脈血流速度會降低。反應性充血期間的周邊脈搏，眼壓測量也可能顯示心絞痛和非阻塞性 CAD 患者的全身內皮功能異常。
微血管心絞痛的治療
微血管心絞痛的治療應先解決微循環功能障礙。對於 CFR <2.0 或 IMR ≥25 units之異常，且乙醯膽鹼檢查陰性的患者，需要使用 BBB、ACE 抑製劑和Statin藥物，以及生活方式改變和體重減輕。
對於乙醯膽鹼檢查，患者出現心電圖改變和心絞痛反應，但沒有嚴重的心外膜血管收縮（所有結果指向微血管痙攣 ）可以像血管痙攣性心絞痛患者一樣治療。
血管痙攣性心絞痛 (Vasospastic angina)
痙攣性心絞痛症狀主要在靜態時出現，但仍保持勞動耐受性的患者，應懷疑血管痙攣性心絞痛。當發作遵循晝夜節律模式時，血管痙攣性心絞痛的可能性增加，在夜間和清晨發作更多。與勞動型心絞痛患者相比，除吸煙外，患者通常更年輕，心血管危險因素更少。冠狀動脈支架暢通和持續性心絞痛患者也應懷疑冠狀動脈痙攣。
血管痙攣性心絞痛的診斷
血管痙攣性心絞痛的診斷基於在心絞痛發作期間（通常在休息時）出現短暫缺血性 ST 波段變化。 Prinzmetal 心絞痛患者代表了一個特殊的亞群，其中靜態心絞痛伴有短暫的 ST 波段上升 。這些 ECG 變化與近端血管閉塞和心外膜血管瀰散性、遠端亞閉塞性狹窄有關。
由於大多數血管痙攣性心絞痛發作是自限性的，因此記錄這些心電圖變化具有挑戰性。動態心電圖監測，最好使用12導程記錄，可能對懷疑有血管痙攣性心絞痛的患者有所幫助。正常心率下ST波段移位的發生，有可能是因痙攣引起的心肌缺血，因此需要延長動態心電圖監測（>1 週）才能成功記錄這些患者的短暫ST波段變化。動態心電圖監測也可用於評估藥物治療在控制血管痙攣事件頻率方面的結果。
對於懷疑有血管痙攣性心絞痛，而已有心電圖改變之記錄的患者，可用CTA或ICA檢查，排除冠狀動脈狹窄固定病灶的存在。冠狀動脈痙攣的血管造影記錄需要在心導管室中使用激發試驗。由於過度換氣和冷升壓試驗的敏感性較低，ICA期間冠狀動脈內注射乙醯膽鹼 或麥角新鹼 (Ergonovine)是首選的激發試驗。它們被選擇性地注入左冠狀動脈或右冠狀動脈，並觸發痙攣，而痙攣很容易用冠狀動脈內的NTG控制。少數的患者可能在激發試驗期間出現室性心動過速/VF或緩慢性心律不整（分別為 3.2% 和 2.7%），與自發性痙攣發作期間報告的情況相似(7%)。靜脈注射麥角新鹼進行非侵入性試驗由於可能會引發多支血管的長期痙攣，這可能非常難以處置，而且可能是致命的，因此不應鼓勵使用。
冠狀動脈痙攣的激發試驗在觸發以下情況時被認為是陽性的：
●心絞痛症狀
●缺血性心電圖改變
●心外膜血管嚴重收縮。
如果檢查未能觸發以上所有現象，則應被認為是模棱兩可的。在沒有血管造影明顯痙攣的情況下，對乙醯膽鹼注射反應的心絞痛的發展，有或沒有伴隨ST波段變化，可能意味著微血管痙攣，並且在微血管心絞痛的患者經常可見。
冠狀動脈痙攣的治療
對於心外膜或微循環血管舒縮異常患者，除了控制心血管危險因素和改變生活方式外，CCB 和長效NTG是首選治療方法。Nifedipine亦可有效減少與支架植入相關的冠狀動脈痙攣。
無症狀之冠狀動脈疾病之篩檢
為了降低無症狀成年人冠狀動脈死亡的高負擔，許多風險因素和風險標誌指數的測量以及壓力檢查通常作為篩檢。
一般而言，建議使用風險評估系統。有早發 CAD 家族史的受試者應篩查家族性高膽固醇血症。冠狀動脈鈣化評分、踝臂指數和用於斑塊檢查的頸動脈超音波，可能提供有關選定患者動脈粥樣硬化風險的有用資訊，但不建議常規使用生物標誌指數，或其他影像學檢查來檢查 CAD。
具有高事件風險的受試者才應考慮進行進一步的非侵入性或侵入性檢查。
目前並無數據建議，於如何處置檢查結果為陽性的無症狀之受試者。然而，如上文針對有症狀患者所述的風險評估分層原則也適用於這些個體。要記住的是，新的生物標誌數據對於處置及預後，仍然缺乏明確數據。
另外，需要注意的是，癌症患者和正在接受癌症治療的患者，或慢性炎症性疾病（如炎症性腸病、類風濕性關節炎和紅斑狼瘡）可能需要更深入的風險篩檢、諮詢和處置。
涉及公共安全的人員的職業（例如航空公司飛行員、卡車或公共汽車司機），或者是專業或知名運動員，通常會接受定期檢查以評估運動能力和評估可能的心臟病，包括 CAD。雖然沒有足夠的數據證明這種方法是合理的，但這些評估可能是出於法學原因。在這些人中執行成像檢查的閾值可能低於 普通患者。否則，上述針對其他無症狀者的相同考慮也適用於這些人。
特定情況下的慢性冠狀動脈症候群 心血管合併症
高血壓
高血壓是最普遍的心血管危險因素，與CCS密切相關。表 10 提供了高血壓定義的閾值。降低血壓可以顯著降低主要心血管風險，包括冠心病。薈萃分析表明，收縮壓每降低 10 mmHg，CAD 可降低 17%。更嚴格的血壓目標（診室血壓 <130 mmHg）與有利結果相關。
2018 ESC/ESH 指引推薦，治療高血壓的 CCS 患者治療目標為 130/80 mmHg。收縮壓 ≥ 140 mmHg 和舒張壓 ≥ 80 mmHg，或收縮壓 <120 mmHg 和舒張壓 <70 mmHg，都是增加與風險（表 10）。血管重建的 CAD 患者中是否存在J 曲線現象 仍不確定。
對於合併CH 的高血壓患者，BBB和 RASi 可能會改善 MI 後的結果。對於有症狀的心絞痛患者，BBB和CCB是藥物治療策略的首選成分。不推薦將 ACEI 和 ARB 聯合用於治療高血壓，因為會增加腎臟不良事件，但對結果並無益。
心臟瓣膜病（包括計劃的經導管主動脈瓣植入術）
推薦在瓣膜手術前或計劃進行經皮瓣膜介入手術時，先進行冠狀動脈造影評估 CAD，以確定是否需要血管重建。
冠狀動脈CTA可考慮用於 CAD 風險低的患者，或傳統ICA在技術上不可行或與風險增加相關的患者。PCI合併經導管主動脈瓣植入術似乎可行且安全，但在提供明確建議之前需要更多數據。
由於診斷價值低，不推薦常規使用負荷檢查來檢查與嚴重症狀性瓣膜病相關的 CAD 和潛在風險。 瓣膜性心臟病患者的症狀限制性壓力檢查是安全的，可能有助於顯示無症狀患者或症狀不明的患者的症狀。
心臟移植後
長期心臟移植倖存者的追蹤和評估需要特定的專業知識。移植CAD主要是一種免疫學現象，仍然是發病率和死亡率的重要原因。
ICA 被推薦用於評估移植 CAD，並應在移植後5年內每年進行一次。如果沒有明顯異常，此後可以每兩年進行一次血管造影。
血管內超音波檢查可能有助於評估心臟同種異體移植血管病變和斑塊穩定性。
移植受者CAD的治療選擇包括藥物治療和血管重建。心臟移植中的PCI已成為一種既定的治療方法。
非心血管合併症 癌症
癌症治療（即胸部/縱隔放療、心臟毒性化療或免疫治療）的副作用，或老年人延長癌症治療的結果，使得患有活動性癌症的患者 CAD 的發生率正在增加。活動性癌症患者的CAD是臨床處置的兩難局面。治療決策應該是基於預期壽命、其他合併症（如血小板減少症、血栓形成和出血傾向增加）以及 CCS 處置中使用的藥物與抗腫瘤藥物之間的存在相互作用而影響治療結果。對於虛弱程度日趨嚴重的癌症患者，建議採用侵入性最小的血管重建手術。
糖尿病
糖尿病讓CAD的風險增加兩倍，因此建議控制風險因素以預防 CVD。
糖尿病患者的收縮壓應控制在 ≤ 130 mmHg，但不能<120 mmHg，舒張壓應控制在 <80 mmHg，但不能 <70 mmHg。
初始降壓治療應包括聯合使用 RASi， CCB 或Thiazide類利尿劑。 ACEi 比其他藥物類更有效地減少白蛋白尿以及糖尿病腎病的出現或進展。
如果基線 LCL-C在70至135 mg/dL之間，LDL-C 應降至< 70 mg/dL) 或降低 ≥ 50%。
對於大多數糖尿病和 CAD 患者，推薦HbA1c <7% 。
關於新型降血糖藥物的大型安全性研究追蹤，即SGLT2和GLP-1增強劑，已證明可顯著減少心血管事件。
十二導程心電圖應是常規評估的一部分，用於篩查傳導異常、左室肥厚和心律不整。顯著CAD的高患病率和心血管死亡率，可能對無症狀糖尿病患者進行 CAD 常規篩查（使用功能影像檢查或冠狀動脈 CTA）。但迄今為止沒有數據顯示結果有所改善。因此，不推薦在無症狀的糖尿病患者中常規使用 CTA。
慢性腎病
CAD在CKD患者中非常普遍，並且越來越多的接受 PCI 的患者同時患有CKD。隨著GFR的下降，心血管死亡風險呈線性增加。風險因素控制，像三高的藥物治療可以改善結果在疑似阻塞性 CAD 的CKD患者進行檢查時，應特別注意以下事實：心絞痛不太常見，而無症狀缺血更常見 。此外，非侵入性壓力檢查顯示 CKD 患者的準確性降低 。 應盡量減少使用含碘造影劑，以防止腎功能進一步惡化。應相應地做出有關診斷和治療方式的決定。儘管已經證實侵入性治療的益處，但CKD患者與非 CAD患者相比，接受侵入性治療來治療CAD的可能性較小。
CKD 患者的血管重建選擇包括 CABG 和 PCI。大型研究分析指出，CABG 與較高的短期死亡、中風和再次血管重建風險相關，而使用新一代 DES 的 PCI 與較高的再次血管重建長期風險相關。
血液透析患者的數據非常有限，使得普遍的治療建議變得困難。
老人
衰老使男性和女性患者的 CAD 發病率和患病率均較高。
老年患者(> 75歲)因CCS導致的死亡率和發病風險最大，而合併症（如高血壓、糖尿病、CKD 等）的高患病率又增加了這一風險。儘管CAD老年患者的患病率隨著人口的增加，這一人群通常治療不足、診斷不足，並且在臨床試驗中的代表性不足。
老年患者常表現為非典型症狀，可能延誤正確診斷。老年人CCS的治療很複雜，因為保守和侵入性策略更容易出現併發症，例如出血、腎功能衰竭和神經功能障礙，所有這些都需要特別注意。
為患者選擇侵入性策略時，建議使用橈骨徑路以減少通路部位併發症。與裸金屬支架相比，使用 DES 並結合短期服用DAPT，老年患者中具有顯著的安全性和有效性。
性別
佔檢查人群 ≤ 30% 的女性在心血管檢查中的代表性普遍不足。 這種招募偏倚導致證據差距，因為缺乏基於性別的隨機對照檢查，而且大多數數據是從薈萃分析和事後分析中提取的ACS 患者的試驗分析。與男性相比，症狀表現、CAD 診斷檢查的準確性以及導致對心肌缺血女性進行鑑別分類、評估或早期治療的其他因素的差異可能導致她們的預後更差。
是否存在真正的性別心肌缺血後死亡率的相關差異，或者它們是由於年齡較大還是女性共存疾病的患病率較高，仍然不完全清楚。很明顯，與性別相關的死亡率差異在較年輕的患者中尤為明顯，通常是<60 歲的患者。這種年齡相關死亡率差異的原因尚不清楚。
女性的治療往往不如男性。然而，即使在 PCI 之後，患者特徵和治療也不能完全解釋結果的性別差異。因此，建議出現心臟缺血跡象的女性進行仔細檢查，因為臨床症狀可能不典型。女性運動心電圖的診斷準確性甚至低於男性，這部分與功能障礙有關，使一些女性無法獲得足夠的負荷量。帶有運動或多巴酚丁胺負荷的負荷心臟超音波是一種準確的非侵入性技術，用於檢查疑似 CCS 女性的阻塞性CAD和風險。
使用新一代 DES後，女性和男性的死亡率均有所提高。女性和男性的死亡率降低相似，但結果的性別差異保持不變。
女性在 CABG 後併發症發生率較高，而且死亡風險也可能更高，尤其是在老年患者中。絕經後婦女的激素替代療法不會降低缺血性心肌病的風險，因此不推薦用於一級和二級預防。
難治型心絞痛患者
難治性心絞痛是指在阻塞性CAD存在的情況下，由於確定的可逆性缺血導致的長期症狀（≥3 個月），使用二線和三線藥物、CABG、或支架置入術，包括慢性冠狀動脈全閉塞的 PCI，均無法控制。隨著更先進的CAD、多種合併症和人口老齡化，發病率正在增加。難治性心絞痛患者生活質量差，住院頻率高，資源利用率高。
頑固性心絞痛之治療 (Table 11)，新療法可以按作用機制排序：促進側支生長、血流的透壁再分佈和神經調節心絞痛症候群。
由於檢查提前終止，STARTSTIM 和 RENEW（自動 CD34+ 幹細胞靶向心肌內遞送改善難治性心絞痛患者運動能力的有效性和安全性）研究缺乏說服力。值得注意的是，對三項雙盲、細胞療法、安慰劑對照試驗（其中包括 RENEW 試驗）中的 304 名患者進行的患者水平匯總分析表明，使用自體造血細胞進行積極治療對運動時間和心絞痛有顯著影響頻率。
小群患者進行的兩項RCT的陽性結果顯示，增強型體外反搏和冠狀竇減壓裝置都代表了難治型心絞痛患者的替代選擇，在用盡藥物治療和機械血管重建的所有選擇後，這種心絞痛仍具有抵抗力。通過植入大型不銹鋼裝置控制冠狀竇變窄會增加冠狀竇壓力，從而改善LAD區域的灌注。
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仔細評估患者病史，包括心絞痛症狀的特徵，評估風險因素和 CVD 的表現，以及適當的身體檢查和基本檢查，對於 CCS 的診斷和處置至關重要。 除非僅根據臨床評估可以排除阻塞性 CAD，否則可以使用無侵入功能影像或使用冠狀動脈 CTA 的解剖成像作為排除或建立 CCS 診斷的初步檢查。 初始無侵入診斷檢查的選擇基於PTP，用於納入或排除阻塞性 CAD 的診斷、患者特徵、當地專業知識以及檢查的可用性。 對於血管重建決定，要考慮解剖和功能評估。評估與血管造影狹窄相關的心肌缺血需要非侵入性或侵入性功能評估，除非高危險病灶（> 90% 直徑狹窄）。 風險評估用於識別具有高事件風險的 CCS 患者，這些患者預計將從血管重建中獲得預後益處。風險分層包括評估 LV 功能。 具有高事件風險的患者應接受侵入檢查以考慮血管重建，即使他們有輕微症狀或沒有症狀。 實施健康的生活方式行為可降低後續心血管事件和死亡率的風險，並且是適當二級預防治療的方式。臨床醫師應在每次臨床診療中建議並鼓勵必要的生活方式改變。 認知行為干預，例如支持患者設定切合實際的目標、自我監控、計劃如何實施改善和應對困難情況、設置環境線索以及獲得社會支持，都是行為改變的有效干預措施。 多學科團隊可以為患者提供支持，以改變健康的生活方式，並解決行為和風險方面的挑戰。 抗缺血治療必需根據合併症、共同給藥的治療、預期的耐受性和依從性以及患者的偏好來適應個體患者。治療CCS的抗缺血藥物的選擇應根據患者的心率、血壓和 LV 功能進行調整。 BBB和/或 CCB 仍然是 CCS 患者的一線藥物。左室功能不全或射出分率降低的 HF 患者推薦使用 BBB。 長效NTG引起耐受性，失去效力。調整方法是，規定每日不含NTG或低NTG的時間間隔約為 10-14 小時。 抗血栓治療是 CCS 患者二級預防的關鍵部分，值得仔細考慮。既往有 MI 的患者，缺血事件風險高，致命性出血風險低，應考慮長期 DAPT 聯合Aspirin和 P2Y12 抑製劑或極低劑量的Rivaroxaban。若有AF，則使用口服抗凝劑。 推薦所有 CCS 患者使用Statin藥物。存在 HF、糖尿病或高血壓時推薦使用 ACEI（或 ARB），並且應考慮用於高危患者。 使用Aspirin或同時服用抗血栓治療，且胃腸道出血風險高的患者，推薦使用質子泵抑製劑(PPI)。 應努力向患者解釋循證處方對提高治療依從性的重要性，並且在每次臨床診療中都必須進行反覆的治療衞教。 長期診斷為 CCS 的患者應定期就診，以評估風險狀態的潛在變化、治療目標的依從性和合併症的發展。在症狀惡化和/或風險狀態增加的情況下，建議重複進行壓力成像或 ICA 和功能檢查。 對於長期診斷為 CCS 的無症狀患者，可以考慮每 3-5 年評估心肌和瓣膜功能和大小，以及進行功能檢查以排除顯著的心肌無症狀缺血。 對於無明顯心外膜CAD和有客觀缺血證據的患者，應考慮評估冠狀動脈舒縮功能。 指引證據中的10個漏洞 10.1診斷和評估
需要更多關於各種危險因素、生物標誌指數和合併症對阻塞性 CAD 的 PTP 的影響的資訊。需要足夠有力的 RCT 來比較不同診斷策略的有效性，並評估如何在臨床結果和醫療資源使用方面最好地將診斷檢查整合到患者照護中。
10.2 風險評估
檢查應考慮初始侵入性策略，除了通過非侵入性檢查對 CCS 和誘導性缺血患者進行最佳藥物治療外，是否能改善結果。需要更大規模的試驗來驗證系統評估生物標誌指數，在疑似阻塞性 CAD 患者中的效用。
10.3 生活方式管理
非常簡短有效的檢查，是支持健康生活方式行為的最有效方法，並隨著時間的推移維持藥物和生活方式行為的依從性。新型電子煙對心血管的長期影響仍然未知，它們在戒菸方面的效果也是如此。
應進一步評估高強度間歇訓練與中等強度運動對 CCS 患者的相對益處。減少久坐行為的好處以及 CCS 患者最合適的“劑量”和體育活動類型尚不清楚。增加 CCS 患者心臟康復參與的有效性和成本效益仍屬未知。
10.4 藥物治療
在沒有 LV 收縮功能障礙的情況下，MI 後是否需要使用 BBB治療以維持對心臟事件的保護作用以及持續時間尚不清楚。
對於 CCS 且既往沒有 MI 的患者，目前的抗缺血藥物是否能改善預後仍有待確定。
初次使用二線抗缺血治療（即長效NTG、Ranolazine、Nicorandil、Ivabradine或Trimetazidine）或與一線藥物（即BBB或 CCB）聯合使用是否優於BBB與 CCB 聯合用於控制 CCS 患者的心絞痛症狀和心肌缺血仍有待證實。
Aspirin或替代抗血栓療法對輕度動脈粥樣硬化疾病（例如冠狀動脈 CTA 發現的疾病）患者的療效和安全性需要進一步評估，包括對癌症發病率和心血管事件的影響。對於缺血事件高危患者，最佳的長期抗血栓治療和個體化策略尚不確定。因此，有必要進行比較Aspirin + P2Y12 抑製劑與Aspirin + 因子 Xa 抑製劑的療效和安全性的臨床檢查，以確定哪些亞組可以優先採用一種或其他策略進行治療。在停用Aspirin的同時，Ticagrel單藥治療的潛在臨床益處目前仍未得到證實。
生物標誌指數在分層患者缺血事件和出血風險中的作用需要澄清，包括生長分化因子-15 在指導 DAPT 出血風險中的作用。尚不確定新型降脂策略對 DAPT 的淨臨床益處有何影響，其他策略如強化降壓和選擇性抗炎治療可能具有類似的影響。
10.5 血管重建
需要進一步的檢查，包括 RCT，以評估 CABG 的功能與解剖指導的價值。完全血管重建的概念及其對預後的影響需要一方面通過對支架置入術和CABG的功能性與解剖學指導的前瞻性比較進行重新評估。值得注意的是，迄今為止，沒有一項比較 PCI 與 CABG 的 RCT 對 PCI 使用了解剖學和功能性指導相結合，該策略建議顯著改善 PCI 的結果。
10.6 心衰竭和左心室功能異常
大多數來自 RCT 的證據支持在慢性心衰竭患者中使用藥物，和設備的建議是基於穩定缺血性心臟病和 LV 功能降低的群組。然而，需要急性或慢性機械支持的 CCS 患者在很大程度上被排除在臨床試驗之外，並且在急性失代償發作期間使用藥物和設備對此類患者進行最佳管理尚未得到充分解決。
10.7 長期被診斷為慢性冠狀動脈症候群的患者
使用風險評分來連續評估患者的風險，更重要的是調整治療強度的增量價值仍有待確定。
連續追蹤訪查的最佳時間間隔仍有待確定。
10.8 無阻塞性冠狀動脈疾病的心絞痛
用於該適應症的安全有效的新型藥物製劑之開發，仍然是一個未滿足的需求。
10.9 無症狀受試者的篩查
需要進一步檢查用於篩查無症狀受試者 CAD 的生物標誌指數和影像學檢查。此外，關於如何處置陽性檢查結果的無症狀受試者的數據有限，因為仍然缺乏證明適當處置後預後改善的證據。
10.10 合併症
PCI 在主動脈瓣狹窄患者中的作用在冠狀動脈血管重建的要件和時間與瓣膜干預方面仍未確定。需要關於如何調整慢性炎症性疾病患者的心血管治療的更多資料。
10.11 難治型心絞痛患者
需要更大的 RCT 研究來確定特定亞組的額外治療方式的作用，以降低無反應率並確定潛在安慰劑效應之外的益處。
Reference:
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2020) 41, 407- 477 2019 ESC guidelines supplement. European Heart Journal (2019) 00, 1-19 Chest Pain Guidelines 2021 . J Am Coll Cardiol. Oct 28, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.07.053 Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;doi: 10.1093/ehjci/jez054
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