認識台灣的新國病-慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，以下簡稱CKD)
曲高和寡，老太婆的裹腳布
腰子嘸好的人就請耐心看完
專業人士敬請不吝賜教指正
前言
國人末期腎臟病（End stage renal disease,以下簡稱ESRD）必需接受長期洗腎的人，無論發生率與盛行率，兩者均居世界第一，且持續上升中。台灣向有「洗腎之島」的污名，每年健保花費支出排行第1名為慢性腎臟病（455億/年），第3、4名分別為糖尿病（256億/年）與高血壓（227億/年），這兩者又與慢性腎病息息相關，三者加起來總計年支出約一兆元。全台洗腎人口（含門診與住院）於2017年已突破85000人，總支出近500億，佔全部健保支出的7.3%，形成社會資源重大的負擔。因此，當你的腎臟功能日漸衰退時，務必盡快諮詢您的家庭醫師、內科醫師或腎臟專科醫師。
台灣洗腎人口增加的原因包括： 1.人口老化，三高族群：高血糖、高血壓、高血脂症或內臟型肥胖者增加
2.國人喜愛自行服用來路不明的中草藥、偏方及健康食品，亂服成藥及消炎止痛等腎毒性藥物，造成腎功能障礙，也加速原有的糖尿病、高血壓所引發之腎病變，最後造成CKD，走向末期腎臟病而必須接受透析治療。
3.全民健保實施後，洗腎屬重大傷病，部分負擔費用全免，且台灣透析醫療品質佳，透析存活率高，故末期腎臟病之盛行率高於其他國家。
4.資料顯示台灣腎臟移植率低，相較於美國，美國腎臟移植率為台灣之6倍。如此，我國洗腎病了患脫離率低，造成洗腎盛行率高。
慢性腎臟病(CKD)的定義 -腎臟結構及功能異常超過三個月，並且對健康造成影響。
［註］
1.CKD的定義乃由美國腎臟基金會(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，NKF-KDOQI)2002 年首先提出，2012 年再由另一個腎臟醫學組織，Kidney Disease:Improving Global Outcome (KDIGO)召集共識修訂。
CKD的診斷標準
一、腎絲球過濾率（eGFR）<60 ml/min/1.73m2，即eGFR 分期的 3a ～5 期
“或”
二、腎絲球過濾率eGFR≧60但有腎臟受損的證據，下列至少1個且持續3個月,也算CKD。
※腎臟損傷的證據包括下列之一
1.尿液出現白蛋白(Albuminuria)，其中尿液白蛋白排泄率(AER)≧ 30 mg/24 小時或隨機同次‘’尿液白蛋白肌酸酐比值‘’（UACR)≧ 30 mg/g
2.尿液出現異常沉積物（紅、白血球及異常沉積圓柱體（casts)
3.腎小管疾病所造成的電解質及其它異常
4.影像學顯示有構造異常
5.腎臟切片檢查有組織學異常
6.腎臟移植病史
[註]
有關白蛋白尿，臨床上要排除假性與短暫生理性的蛋白尿，如：檢查前24小時內曾從事激烈運動或體能勞動、嚴重高血壓、明顯高血糖、充血性心臟衰竭、正處於發燒或感染等急症狀態。
CKD 的危險因子
1.糖尿病
2.高血壓
3.心臟血管疾病（冠心症與腦血管疾病）
4.痛風患者
5.肥胖症
6.有代謝症候群
7.低體能活動者
8.抽菸
9.家族腎臟疾病史
10.曾有急性腎臟捐傷（Acute kidney injury,AKI)病史（如嚴重創傷、感染、藥物不良反應等）
11.年長者（＞60歲）
慢性腎臟病（CKD）的分期 依腎絲球過濾率（eGFR）（單位ml/min/1.73m2）分為5期：
1期：≥90
類型：腎功能正常
S/S:有白蛋白尿(一般以UACR≧ 30 mg/g），但也包括腎絲球性血尿、膿尿及尿液鏡檢出現異常沉渣、影像學異常、或其他臨床表徵（如水腫）
2期：60～89
類型：輕度腎衰竭
S/S:腎臟功能仍有正常人的60%以上，但臨床出現同1期的症狀與徵候（S/S)
3期：30-59
類型：中度腎衰竭
S/S:腎臟功能僅有正常人的30-59%，可有水腫、高血壓、貧血和倦怠等
3期又細分
3a期：45~59
3b期：30～44
*此分法非常重要，因為eGFR：「45」是個關鍵臨界點，≧45為早期腎臟病，而＜45即進入晚期腎臟病（即末期腎臟病前期），在CKD的照護上，就是要積極阻擋由3a跨越進入3b，以延緩病患提早走向未期腎臟病及進入洗腎的夢靨。
4期：15～29
類型：重度腎衰竭
S/S:腎臟功能僅有正常人的15-29%,有水腫、高血壓、貧血和倦怠等症狀。
5期：＜15
類型：慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF)，俗稱尿毒症（Uremia）
腎臟功能剩下正常人的15%以下，無法排除體內代謝廢物和水份。
S/S:水腫、面色無華、尿量減少、食慾減退、消化不良如：厭食、噁心、嘔吐等
CKD各期的處置方式 一、初期腎臟病（1 、2 及3a 期）
處置目標：維持腎臟功能
（1）規律作息，體重管理（四不一沒有：不抽菸、不憋尿、不用偏方草藥、不熬夜及沒有鮪魚肚）
（2）健康飲食（四少二多：少油炸、少鹽、少糖、少紅肉、多纖維、多喝水），減少腸道壞菌產生「親蛋白質尿毒素」例如：攝取過多的色胺酸，經腸道壞菌分解為‘’吲哚‘’，再經肝臟孌成‘’硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate),‘’即是親蛋白質尿毒素，CKD對此代謝不良，加速腎血管及腎臟的傷害。簡言之，就是要透過健康飲食以改善腸道有益菌相。
（2）積極控制四高：高血糖、高血壓、異常血肪症及高尿酸血症
（3）定期追蹤腎功能
二、3b 期
處置目標：減緩進入末期腎臟病
（1）養成良好生活習慣，積極配合團隊治療
（2）體重控制，避免肥胖
（3）預防腎骨病變：限制高磷食物攝取，高磷食物包括：動物的蛋黃、優格與鮮奶。植物的種子：全麥穀類、堅果與豆類。以上為天然食物所含為有機磷，人體腸道吸收約3~6成。相對地，加工食品如：泡麵、香腸、臘肉、可樂、火鍋料等，因有添加劑含的是無機磷，腸道吸收達9成以上，避免食用。出現高磷血症併低血鈣時可使用磷結合劑如碳酸鈣（CaCO3） + sevelamer carbonate800mg，一天三次
（4）低鹽飲食，目前建議每日限鈉≦100meq，並檢騐24小時尿液的鈉離子與肌酸酐濃度，計算尿鈉清除率，來追蹤患者是否遵循低鈉飲食
（5）避免高普林食物如高湯火鍋及適當水分補充
（6）避免高鉀類水果，蔬菜須經汆燙處理並捨棄含鉀菜湯。少吃同時含有高鈉及高鉀製品如：雞精、牛肉精、人參精、肉湯、素食湯等
（7）低蛋白飲食雖被建議，但須配合攝取足夠熱量，以符合病人基本營養需求。尚未透析的病人避免高蛋白飲食，以免尿素（urea)升高加重腎臟負擔。一般建議透析前每日攝取蛋白總量為每公斤理想體重約0.8公克，並依個人血中白蛋白（albumin)數值為調整參考，個別化提供蛋白質總量，以免營養不良。[註]一旦進入末期洗腎的病人，蛋白質的攝取則可提高至1.2公克/Kg/日
（8）嚴禁腎毒性藥物、來路不明中草藥及徧方、非類固醇消炎止痛藥、慎用抗生素及避免攝影檢查使用含碘顯影劑
（9）加強三高（血壓、血糖及血脂）控制，選用單元不飽和脂肪酸如：橄欖油。
當UACR＞300mg/g,腎功能惡化至3b期，則可考慮轉介給腎臟專科評估與治療（Consider referral if indication is present)
4~5 期
必須轉介給腎臟專科醫師治療
(All patients should be referred to a nephrologist)
處置目標：準備進入透析階段
（1）飲食控制是病患最難遵循的，但仍不外乎低蛋白、低鹽、低鉀、低磷及偏鹼性食物，並以生化血液與尿液檢測為參考，如3b期所述。必要時，使用藥物改善食慾不振及噁心
（2）治療貧血，可注射紅血球生成素或補充鐵劑
（3）預防高血鉀症，清菜汆燙棄菜湯、避免「子多肉黃」的高鉀水果如：木瓜、香瓜、哈密瓜、奇異果、火龍果、香蕉、柑橘類。適當攝取低鉀水果如蘋果、水梨、鳳梨、蓮霧等
（4）當嚴重高磷血症併低血鈣，可使用磷結合劑如碳酸鈣、醋酸鈣、磷寧（sevelamer carbonate）、或隨餐服用含碳酸鑭的福斯利諾咀嚼錠（Lanthanum1000mg）
（5）水份補充須恰當（例如：前天（24小時）尿量再加上500ml~700ml，即每日所需水份攝取）以預防水腫及減少心肺積水
（6）做好透析或移植的準備（7）第5期慢性腎衰竭（尿毒期）的病患照護目標為以周全的準備，在適當的時機經順利的過程安全地進入透析治療。
［註]
*stage 1~ stage 3a 為初期慢性腎臟病(early CKD)
*stage 3b~ stage 5 為末期腎臟病前期(pre-ESRD)。
*末期腎臟病（ESRD):當尿毒症到了末期，其臨床症狀已無法忍受而必須靠血液透析（洗腎）、腹膜透析或腎臟移植（換腎）才能改善者
※若僅依據eGFR來評估腎衰竭的期別，在臨床診斷上只有eGFR<60(3~5期)才會被認定為CKD病人。
在缺乏腎臟損傷證據下，1期和 2 期會不符合 CKD 之定義，故應加上「白蛋白尿分期」來補強，但當實驗室無法測量白蛋白尿時，則只好用簡單的尿液試紙來粗略檢測是否有蛋白尿或用尿液鏡檢是否血尿或其他沉渣，以便搜尋腎臟損傷的證據。
CKD 的白蛋白尿分期
A1期：正常或輕度升高
-AER＜30mg/24 h-UACR<30mg/g
A2期：中度升高 *
-AER：30～300mg/24h
-UACR:30~300mg/g
A3期：重度升高 **
-AER:＞300 mg/24h
-UACR:＞300mg/g
[註]
-AER(Albumin Excretion Rate)尿液白蛋白排泄率
-UACR 尿液白蛋白 – 肌酸酐比值
* 相對於年輕成年人的水平
** 包括腎病症候群(白蛋白排泄通常 >2200 mg/24h 或UACR>2220 mg/g（>220 mg/mmol）
※蛋白尿之檢測方法有三
一、尿液試紙 (Urine Dipstick）
只能偵測尿中的白蛋白，不能偵測其他小分子量的輕鏈球蛋白，當尿中蛋白尿未超過每天 300 ∼ 500 mg，尿液試紙檢查不會有反應;當尿液試紙呈陽性反應，表示尿液中已出現巨量白蛋白尿，而在微量白蛋白尿時，尿液試紙檢查 無法呈現陽性;因此，診斷早期糖尿病腎病變的準確度有所限制。雖然試紙檢驗具有方便、便宜等好處，可以廣為使用，但只能用來定性、而非定量，尿液試紙價數可以粗估蛋白尿的量如下
(-) 0
(+/-）25mg/dL
(+）75mg/dL
(2+）150mg/dL
(3+）500mg/dL
（約5000mg/24小時）
(4+）＞1000mg/dL
(約10gm/24小時）
二、24小時尿液總蛋白定量≥150mg或尿液白蛋白排泄量（AER)≥30mg/24hr
三、隨機單次尿液中的白蛋白與肌酸酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR)
自2015年美國糖尿病協會（ADA），已不再區分微蛋白尿（microalbuminuria)與巨蛋白尿（macroalbumiuria)，而直接定義白蛋白尿（Albuminuria)為UACR≥30mg/g,而蛋白尿（Proteinuria)為UACR＞300mg/g
血尿(Hematuria)定義和偵測 1. 顯微鏡下、非肉眼可見的血尿定義為尿液沉渣看見≧ 3 顆紅血球 / 顯微鏡高倍視野， 可能原因包括感染、惡性腫瘤和其他形式的腎臟損害;對於非肉眼可見的血尿應進行尿液培養，以排除泌尿道感染。
2. 肉眼可見的血尿，無論是否伴隨疼痛，都必須積極尋求泌尿科協助診療，以排除惡性腫瘤。
3. 單次尿液試紙檢查呈陽性很普遍，不表示真有病變。單純非肉眼可見之血尿，與腎臟病進展的危險相關。
4. 日本的世代研究發現，尿液試紙檢測有血尿 2+ 的人追蹤 17 年後，進入透析的相對危險性為 2.4 倍。
台灣慢性腎臟病（CKD）進展到末期腎臟病（ESRD）的病因依比例排序為： 1.糖尿病，位居首位，約佔45%
2.高血壓：第二主因
3.其他：自體免疫疾病如全身狼瘡症、全身性血管炎、血液腫瘤疾病如多發性骨髓瘤、感染症、創傷、腎毒性藥物使用不當、造影檢查使用顯影劑⋯等，本身有糖尿病及高血壓的病人又有上述次發因素與疾病，則更加速進展成ESRD。
4.腎臟本身疾病
5.家族遺傳史，如多囊性腎疾病
在諸多慢性腎衰竭次發原因中，又以糖尿病腎病變和高血壓腎病變是兩個最常見和最嚴重的次發性腎病變，也是導致末期腎臟病的主要原因，分述如下：
一、糖尿病腎病變（Diabetic nephropathy)，現在又稱Diabetic Kidney Disease, DKD)
簡單定義為白蛋白尿（Albuminuria)的出現合併腎功能的惡化。
致病機轉：高血糖與血行動力學改變之交互作用，產生代謝中間產物及刺激生長因子(CTGF,THF-β,VEGF)及細胞激素，最終造成蛋白尿、發炎反應及腎絲球纖維化。
1.隨機單次尿液之白蛋白和肌酸酐比值即UACR≥30mg/g或 腎絲球過濾率下降 <60ml/min。且必須排除其他可能的腎臟疾病
2.不同於其它腎病變，糖尿病腎病變的超音波檢查腎臟大小可正常或變大。
3.並不是所有糖尿病患者都會進展成糖尿病腎病變，1型糖尿病約25～35%會進入，2型糖尿病約10～20%，但無論1型或2型都同樣有機會進展至DKD
4.糖尿病腎病變的危機因子
（1）無法改變者：年齡、性別、種族、DKD的家族史、遺傳性腎臟病
（2）可改變控制者：高血糖、高血壓、高血脂症、肥胖、抽菸、腎毒性藥物暴露、急性腎損傷及過高蛋白飲食
下列5種情況則可能是其他原因造成的腎病變 ，須再找其他非糖尿病腎病變的原因：
1.糖尿病史＜5年（糖尿病發展成DKD約＞10年）
2. 無糖尿病視網膜病變（*視網膜病變的有無，對糖尿病腎病變的診斷最有助益，1型預測率高達9成，2型較低則只有6-7成）
3.蛋白尿＜5年就出現（DKD一般是緩慢進行，但1型糖尿病約5年即出現蛋白尿）
4.腎功能短時間快速惡化（DKD一般是緩慢進行）
5.尿液分析有紅血球、白血球或不正常的圓柱（Casts），此時還要考慮腎絲球腎炎，必要時接受腎切片檢查。
1型與2型糖尿病臨床上有何差異？ 以往將第 1 型糖尿病 病患的腎臟病變分期為
(1)腎絲球高過濾期(hyperfiltration)
(2)隠性腎病變期（silent nephropathy)或正常白蛋白尿期
(3)早期腎病變（incipient stage）UACR≥30mg/g～300mg/g
(4)明顯腎病變（overt nephropathy，24小時尿液白蛋白＞300mg或隨機尿液UACR＞300mg/g
(5)慢性腎衰竭（尿毒期）。
至於第2型糖尿病 的腎臟病變，由於發病時間不確定，常初診斷時已合併白蛋白尿，且病患可能同時患有其他疾病造成腎臟傷害，如高血壓或全身性動脈硬化等。
1 型DM 與2 型DM 主要有兩點差異：
一、1型DM發病時間比較明確，而2型DM在診斷時病人可能處於上述病程的任何一個階段。
二、1型DM心血管疾病的風險，在腎功能惡化之後才開始，2型DM在診斷時就併存。
糖尿病併白蛋白尿(Albuminuria)
-白蛋白尿為糖尿病腎病變的重要指標
定義為半年內3次隨機UACR有2次介於30-300mg/gm。白蛋白尿的出現代表腎絲球開始硬化，結構已有破壞。合併白蛋白尿的糖尿病人較正常白蛋白尿期病患有較高的血壓、較高的脂質異常、心血管疾病的的機率與整體死亡率也都顯著增加。此一時期屬中度白蛋白尿仍有機會逆轉回復正常。因此是臨床上最需要積極介入治療的時期。值得一提，近期研究發現有17%合併腎功能異常的DM病人，從未發生白蛋白尿，可見白蛋白尿與腎功能異常沒有絶對的線性惡化關係，把白蛋白尿視為一種動態變化似乎較為合理，也說明糖尿病腎病變的臨床表現多樣化。
糖尿病併蛋白尿（Proteinuria) 的定義-UACR ＞300mg/g
-又稱顯著蛋白尿（Overt proteinuria),此期腎功能開始惡化
以往定義‘’蛋白尿‘’是以24小時尿液總蛋白質流失＞500mg或24小時尿液白蛋白排泄率大於300mg，目前美國糖尿病協會則定義蛋白尿為UACR＞300mg/g,一旦進入此期的糖尿病腎病變病患，腎功能會加速惡化，惡化至一定程度時就進入慢性腎衰竭，終至ESRD而必須洗腎或換腎。台灣過去的統計，第1型糖尿病病患出現持續性蛋白尿者在6年和15年各有25%和75%進入腎衰竭期。在美國的統計從初診斷第1型糖尿病發展成明顯腎病變（Overt proteinuria,UACR＞300mg/g)可長達25年以上，而由此期顯著蛋白尿再演變成末期腎臟病（ESRD)約5年以上。而第2型糖尿病初發現時通常已合併白蛋白尿，無法界定真正發病期別。台灣過去的統計，2型糖尿病人15年後有12.7%進入慢性腎衰竭期（CKD5期），此時10年存活率約為30%。
糖尿病腎病變的預防與治療 1. 血糖控制 （目標HbA1C≤7.0%）或GA＜20％，慎選降血糖藥物，目前已知SGLT-2抑制劑，如Empagliflozin（Jardiance®）除了降血糖效果好，亦能減少心血管疾病的風險及減輕體重。而PPAR-γ 活化劑，如Pioglitazone,除了控制血糖，也能改善蛋白尿，但心臟衰竭與心肌病變患者則為禁忌。
2. 血壓控制 ，以ACEI 或ARB為首選，其次為利尿劑、鈣離子阻斷劑、乙或甲型阻斷劑等，控制目標＜130/80 mmHg，但所有患者收縮壓避免＜110mmHg,而有冠心症者之舒張壓不得＜75mmHg.
3. 蛋白尿的控制 ，使用ACEI 或ARB、鈣離子組斷劑則以non-dihydropyridine類的Diltiazem與Verapamil,較有降低腎絲球內壓力改善蛋白尿的效果，低鹽飲食、避免攝取過多高蛋白，至於Pentoxifyllin及鹽皮質激素受體拮抗劑，如Eplerenone在降低蛋白尿的療效仍未證實。
4.血脂控制
5.戒菸
6.體重管理，避免肥胖
7.避免腎毒性藥如：非類固醇消炎止痛藥，不必要的顯影劑造影
8.定期監測，每3個月糖化血色素（HbA1C)或糖化白蛋白(GA)及eGFR,每6個月～1年隨機檢測尿液UACR
醣化白蛋白 （glycated albumin，GA）
檢驗適應症：
1.糖尿病合併慢性腎病變
2.因血液疾病導致HbA1c無法反應血糖控制者
3.懷孕糖尿病患及妊娠糖尿病患
4.血糖數值顯示控制不良，但HbA1c數值仍於良好範圍者
禁忌症：
血中白蛋白濃度＜3g/d
糖尿病腎病變其他相關問題 1.貧血：糖尿病患者當有蛋白尿出現時（UACR＞300mg/g)則有較高的貧血風險，主因為紅血球生成素（EPO)於皮質腎小管旁纖維母細胞的製造減少及載鐡蛋白（transferrin）的流失
2.檢測血糖中Vit D濃度，缺乏則須矯正與補充
3.長期高磷低鈣，導致次發性副甲狀腺機能亢進，腎骨病變，骨質疏鬆。
4.糖尿病合併CKD有高血鉀症易致心律不整及代謝性酸中毒的風險，同時心血管疾病的發生率及死亡率也相對增加。
二、高血壓腎病變（Hypertensive nephropathy): 定義：需符合缺血性腎病變（Nephrosclerosis) 及惡性高血壓併標地器官受損（Malignant Hypertension with T.O.D)
長期血壓控制不良久而導致微血管漸漸硬化，腎臟的小單位稱作腎絲球，血壓愈高，硬化的速度就會愈快。高血壓患者經過20～30年後，約有2成患者會致洗腎。
CKD患者沒有糖尿病及蛋白尿，血壓控制目標為＜140/90mmHg；
有蛋白尿的CKD則＜130/80 mmHG。
至於腎動脈狹窄導致的次發性高血壓，以RAA系統抑制劑（ACEI或ARB)為首選藥物治療，當血壓控制不良、患者無法忍受降血壓藥物與反覆突發肺水腫時，才考慮進手術治療。包括經皮腎動脈氣球擴張術（PTRA),腎動脈狹窄是因動脈粥粥硬化導致的宜合併支架置放；當患者有複雜的血管解剖構造異常時，才考慮外科手術進行血管重新灌流治療（revascularization)
三、其他造成末期腎臟病的原因 最常見為藥物造成的間質性腎炎包括：抗生素、非類固醇消炎藥止痛藥、中草藥的使用不當及含馬兜鈴酸（Aristolochic acid)中藥等、醫用造影劑、抗腫瘤藥物等。罕見藥物則包括：利尿劑、抗消化性潰瘍藥物、抗尿酸藥物、抗癲癇藥物等。其次某些自體免疫疾病，如：全身性血管炎、硬皮病、紅斑性狼瘡等亦可引起免疫介導性間質性腎炎。此外，血液腫瘤如多發性骨髓瘤則是多因素導致CKD。
值得一提，儘管台灣已於2003年禁用了常見含馬兜鈴酸5種中藥材（廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴及天仙藤），但中草藥腎病變導致末期腎臟病洗腎及泌尿道上皮細胞癌仍屢有所見。含馬兜鈴酸中草藥引起的腎毒性，即使停藥，腎衰竭仍會持續進行或進展成末期腎臟病，40～45％的病人在2～6年內併發泌尿道移行上皮細胞癌，40％的病人在15年內併發膀胱上皮細胞癌。可見，衞生主管部門對於偏方、草藥、中藥材等來源的管制，甚至中醫師的合格認證均有待加強。
‘’間質性腎炎‘’為急性腎損傷(AKI)及慢性腎臟病(CKD)的重要原因之一，乃腎臟內非腎絲球的組織（腎小管）發炎，可分成急性與慢性間質性腎炎。急性間質性腎炎（AIN)或急性腎小管間質性腎炎(ATIN)常見原因為藥物的過敏反應，其次為感染症，而全身性自體免疫疾病也是原因之一。臨床表現：最常見尿量減少，但在某些情況下可能出現尿量增多，有些時候病患也可能完全沒有症狀，其他常見症狀還有發燒、血尿、噁心、嘔吐、皮疹、疲勞等。實驗室檢查可見：腎功能急速惡化、正常或輕度尿蛋白、輕微高血壓、貧血、嗜伊紅性血球及ESR升高，腎臟病理切片可見腎小管萎縮及廣泛性腎臟纖維化。治療：處置得當則可逆，治療不當約近四成病患會有持續腎功能惡化，演變成慢性腎小管間質性腎炎（chronic tubulointerstial nephritis,CTIN)，導致不可逆的慢性腎衰竭。
四、腎臟本身疾病 如腎絲球腎炎、腎病症候群、腎結石、尿路阻塞、腎血管疾病、腎腫瘤⋯等，在此僅講述腎絲球腎炎
※ 腎絲球腎炎(glomerulonephritis ，GN ）
腎絲球腎炎的真正原因仍不明，感染、自體免疫疾病、藥物、環境因素均為成因，這類患者也有家族性遺傳傾向。
腎絲球腎炎是台灣末期腎病變接受洗腎的常見原因之一。原發性佔80％，臨床表徵：全身水腫（anasarcous)、低蛋白血症、蛋白尿，高膽固醇血症、高血壓、血尿、尿液鏡檢可見紅血球圓柱及白血球等。依病理組織變化可表現腎病症候群（nephrosis)或腎炎(nephritis)，此二者各有不同程度的臨床表現。台灣常見的四種腎絲球腎炎依序為：
（1 ）A 型免疫球蛋白腎病（IgA nephropathy,IgAN)
（2 ）微小腎絲球疾病（Minimal change disease,MCD)
（3）局部部份腎絲球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)（4）膜性腎絲球腎炎（membranous glomerulonephritis,MGN）
（1）IgAN 是全世界最普遍的原發性腎絲球腎炎 ，在亞洲及歐洲的盛行率特別高，約3~4成患者在診斷後20年會進展到ESRD，臨床表徵主要為血尿，蛋白尿可有可無。不良的預後指標包括：合併高血壓、高齡、腎絲球過濾率減少、低白蛋白血症及貧血等。確定診斷主要靠病理組織切片，螢光顯微鏡下可見異常IgA免疫球蛋白沈積在腎臟間膜，電子顯微鏡下可見致密沈積物。
（2）微小腎絲球疾病（ Minimal change disease, MCD) ，小孩及青少年常見。原發性MCD，可能與T淋巴細胞功能異常引起免疫反應有關；次發性MCD可能與抗原和人類主要組織相容性複合體（MHC或稱HLA)有關，常見致敏原（抗原）包括：花粉、生物毒素、青黴素、非類固醇消炎止痛藥、鋰鹽等。研究顯示，MCD病患調節T細胞的功能缺陷，無法抑制T效應細節，使得免疫反應失控。病理確診：光學及螢光顯微鏡下出現正常或輕度系膜細胞增生（mesangial cell proliferation),重要的生物標記：足細胞蛋白（CD80）與血管生成素樣蛋白4（angiopoietin-like protein 4,Angptl4)呈現陽性反應。
CD80透過Th2細胞分泌interleukin-13,結合B細胞上lL-13的受體，使足細胞上的CD80過度表現而造成惡性循環，產生蛋白尿。Angptl4蛋白在MCD病人的血清及腎絲球足細胞上皆表現增加，血中濃度隨治療反應而降低且蛋白尿緩解。
（3）局部部份腎絲球硬化症 (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)
不論原發性或次發性FSGS，對治療效果反應不佳者，很容易進展到末期腎臟病。原發性FSGS的病理組織可見腎絲球肥大及足細胞廣廣泛性的足突融合消失。致病機轉可能與一種可溶性蛋白（soluble urokinase plasminogen activator receptor(suPAR)高度相關。動物實驗發現suPAR會沈積在腎絲球，活化足細胞的Beta3整合素（integrin)，使足細胞足突融合消失造成蛋白尿。suPAR的血清濃度升高可専一性出現在FSGS、MGN、MCD及子癲前症的病患。
（4）膜性腎絲球腎炎（ membranous glomerulonephritis,MGN ）
為白種人腎病症候群最常見的原因。螢光顯微鏡呈現補體和免疫球蛋白形成顆粒沈積在血管壁。原發性MGN的病理特徵：7~8成的病患，在足細胞可找到一種抗原蛋白稱作Phospholipase A2 receptor(PLA2-R),此接受器可被IgG4抗體結合形成免疫複合體沈積在腎絲球血管壁。原發性MGN病人血清中PLA2-R抗體濃度與腎臟切片下PLA2-R抗原染色呈正比關係。因此病患血清中PLA2-R抗體濃度可作為MGN的活性、嚴重度、預後、治療反應、腎臟移植後復發率的評估及原發性MGN的確立診斷。至於次發性MGN的臨床特點則與潛在癌症傾向、自體免疫疾病、感染及血栓症相關。
腎絲球腎炎的治療 不同的病理組織形態，不同的腎絲球腎炎，各別有不同的治療方式，但藥物不外乎:
1.血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI) 或血管張力素ll 受體阻劑(ARB) ，除可控制血壓並用於減緩蛋白尿。
2.免疫抑制劑 ：包括類固醇 (prednisolone)、化（cyclophosphamide)、普林拮抗劑(azathioprine ）、環孢靈（cyclosporine ）、抗排斥藥物，如:tacrolimus、mycophenolate mofetil（MMF）等
3. 生物製劑 ，如單株抗體Rituximab
4.其他，如：鈣調磷酸酶抑制劑
（calcineurin inhibitor ，CNl）及腎上腺皮質素釋放激素（corticotropin)等
五、遺傳性腎病變，如多囊腎，又稱作水泡病，患者的腎臟會在20歲左右就長出一顆顆的水泡，因此到40、50歲就必須洗腎。
《結語》 CKD病人又合併有三高，在照護上更應有各領域的專家介入，只有跨領域的照護團隊方能提供CKD病人全方位的照護。有鑑於國人慢性腎臟病盛行率過高，洗腎耗費相當龎大的醫療資源。衞生福利部特別推出具鼓勵政策與措施—-「全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫」，特別斜對慢性腎臟疾病第3b、4、5 期及腎病症候群蛋白尿病患（含各個期別）的病患收案由團隊共同合作照護，預期效益如下:
一、促使慢性腎臟病患得到合宜之照護與有效利用醫療資源。 二、減緩慢性腎臟病病患進入尿毒症的時程。
三、慢性腎臟病照護團隊的照護品質能與全民健保支付制度扣連。
四、保險人能有效控制醫療費用(符合成本效益)。
五、慢性腎臟病病患照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。
參考資料
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendation for Diabetes and Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis 2007;48:S12-154 KDIGO Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease.Kidney Int.suppl 2013;3:1-150 American Diabetes Association.10.Microvascular Complications and Foot Care:Standards of Medical Care in Diabetes-2018.Diabetes Care 2018;41( Suppl.1):S105-18 Hogan J ,et al.Diagnostic test and treatment options in glomerular disease:2014 update. Am J Kidney Disease;63:656-66 Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S58-60 洪冠予、楊智宇、劉旅安、吳泓彥等。腎臟病診療新進展-専題報導，內科學誌2019:30:63-85 全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫:106 年 1 月 16 日健保醫字第 1050016044 號公告修訂 敬請相關專家
不吝賜教指正
強 哥
2019-08-09
利騎馬颱風之夜
授權轉載，來源： 林自強院長 臨床筆記社團 認識台灣的新國病-慢性腎臟病Chronic Kidney Disease
臨床筆記 
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