維生素D3是一種多功能的荷爾蒙被神化了！能治療/預防癌症？
文 ＠ 林自強院長
前言》
維生素D，又稱維他命D（Vitamin D）是維持健康的必需營養素，也是一種具有多種功能的類固醇荷爾蒙。人體約有 3萬多個基因，維生素D可影響近3 千個基因表現。由於人體幾乎每個器官與細胞都有維生素D3的接受器，包括骨骼、心、腦、肝、腎、肺、胃、腸等。所以許多疾病患者的血中維生素D濃度會呈現缺乏或不足，且與疾病的預後有關，例如：洗腎患者或心血管病患合併維生素D濃度缺乏或不足者有較高的死亡率。
維生素D缺乏者與諸多疾病相關，包括：三高患者（高血壓、高血脂、糖尿病），心血管疾病，肥胖症，骨質疏鬆症，骨折，神經系統疾病如：失智症、多發性硬化症、運動神經元疾病，精神疾患如：憂鬱、失眠、思覺失調等，其他尚與過敏、免疫風濕，各種慢性疼痛如：慢性下背痛、血管性頭痛等，微生物感染，甚至癌症也有關聯，尤其是大腸直腸癌。
Q & A》
Q：國人每日維生素D須額外補充多少？
A：事實上健康食品類的維生素D均為不活性，沒有一定的準則劑量，且正常飲食中即可攝取，一般建議劑量
#參考109年國人膳食營養建議攝取（DRIs）如下：
#0~1歲：400.IU(10 μg )～1000 .IU(25μg)
#＞1~50歲：400.IU(10 μg )～2000 IU（50 μg）
#＞51歲：600IU(15 μg)～2000 IU （50 μg）
#孕婦：400.IU(10 μg)～2000 IU（50 μg）
#哺乳：400IU(10 μg)～2000 IU(50 μg)
#停經婦女
-800 IU（20μg）～2000.IU（50 μg)
#1微克(μg)=40 國際單位（IU)
Q：什麼時候要使用‘’ ‘’高劑量‘’維生素D ？
A:當血清濃度過低的慢性疾病患者，應該使用‘’高劑量‘’維生素D（甚至4000～10000單位），直到濃度正常，並維持治療。
專家建議，較科學的作法，針對40歲以上民眾如果有疾病的風險因子，如：骨鬆症、骨軟化症、慢性腎病、腸胃吸收功能不佳、使用抗癲癇藥物、安養中心住民等，可以自費每6個月，作維生素D的檢測，如果血清中維生素D不足則應額外補充，直到達成應有的濃度，再維持治療。
Q：維生素D的來源為何？
A:人類維生素D主要獲取的來源，分別為天然與人工兩者：
一、天然來源
1.人體的皮膚
表皮層中的7-去氫膽固醇（7-dehydrocholesterol),但必須接觸陽光的中波紫外線B（UVB，波長290 nm～315 nm），且在中午時段，才有較多的UVB。
2.食物的攝取
包括：植物的麥角醇與麥角鈣化醇D2
(ergocalciferol）及動物的膽鈣化醇(cholecalciferol)D3；然而我們從食物所攝取的均非活性D3，必須先進入人體血中與白蛋白結合，再隨血循運送到肝及腎臟羥化處理，最後才能轉換成真正具荷爾蒙形式的高「生理活性」D3，進而在副甲狀腺素的協助下，促使鈣由腸道吸收。
富含維生素D的食物：鮭魚（最多）、鮪魚、蛋黃、肝臟、乳製品、沙丁魚、木耳、香菇等。然而由於近代動、植物的養殖與栽種多使用人工飼料或農藥。環境的污染也會導致天然食物的維生素D含量大幅偏低，有時僅靠食物攝取是不夠的。若以每日需補充400 IU的維生素D，換算下來，則每天養殖鮭魚要吃到400公克，雞蛋要吃到40顆，牛奶要喝到1000 C.C，鮪魚罐頭要1～2罐；以營養學及食安觀點，飲食必須均衡才能分散風險，看來單靠食物補充維生素D，是有困難。
二、人工補充
來源：健康食品或藥物
根據世界衛生組織估計，全球約有 10億人缺乏維他命D，各國發生血中維生素D濃度缺乏或不足者超過半數，即使在陽光充足的台灣或東南亞國家亦然。台灣衛福部曾在2005 年~2008 年國民營養狀況調查中也發現，有近 6 成的成年人都有維他命D缺乏的現象，其中 7 成是女性，而洗腎的病患則高達9成不足。針對因環境因素以致無法接觸日曬及因身體各種疾病狀況與攝食不佳者，建議除了以自身日曬及飲食為來源外，維生素D可從保健食品，甚至由藥物來額外補充。
Q：具生理活性維生素D3，也被視為一種人體內的荷爾蒙，哪什麼才是真正活性D3？
A：健康食品多屬D2或非真正活性D3的膽鈣化醇，仍舊要靠人體肝、腎的代謝才能轉換成真正有生理活性的維生素D3。治療用藥物是具高生理活性D3，例如：鈣化三醇（ calcitriol)，商品名MACALOL 0.25 μg/膠囊，為免自行服用過量，必須經由醫師處方才能取得，台灣健保署也有明確規範如下：
#活性維生素D3製劑的健保給付適應症 (如alfacalcidol；calcitriol) 限下列病例使用：
- Vit.D依賴型佝僂症或低磷血佝僂症。(應附醫學中心之診斷証明)
- 副甲狀腺機能低下症。(應檢附病歷影本)
- 慢性腎不全引起之低血鈣症，並限腎臟功能失調 (即BUN值80 mg/dL以上或creatinine值4.0 mg/dL以上或PTH-i大於正常值三倍以上)，當血中鈣濃度在10.5 mg/dL以上之病例不可使用。
- 停經後婦女患有脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患
Q：活性D3的生理功能有哪些？
A：攝取的不具活性維生素D，最後在腎臟轉換生成的‘’1，25-（OH)2-D3‘’，為具最高生理活性維生素D3，目前醫界認為活性D3，應歸屬為荷爾蒙的一種。除負責鈣磷平𧗽，維持血清鈣磷正常濃度，與副甲狀腺合作促進小腸鈣的吸收，維護骨骼與牙齒的正常生長與發育，其他生理功能尚包括：肌肉收縮、維持心跳、神經傳導、腸道蠕動、骨骼的礦化、調控腺體的分泌（刺激胰島素分泌及抑制腎素的產生）及細胞膜的穩定等。目前研究顯示：活性維生素D3尚具有調節免疫系統、刺激巨噬細胞的生產、抗發炎、抗纖維化、抑制細胞增殖和誘導分化、抑制血管新生及誘導癌細胞凋亡等作用。可降低罹患心血管疾病風險約33％，2型糖尿病與代謝症狀群病患可降低其心血管疾病的風險 50％，另‘’可能‘’有降低癌症的風險，如：大腸直腸癌、乳癌、食道癌、口腔癌、胰臟癌、攝護腺癌、淋巴癌及白血病等。
Q：實驗室檢驗如何界定血中的維生素D的正常值？
A：目前能檢驗血清的維生素D3為‘‘25（OH）D3’’，但仍是不具真正活性的D3，一般正常值應在30ng/mL以上。視疾病狀況，正常值有所不同，例如：有肥胖、心血管疾病及糖尿病者應在30ng/mL以上，有骨質疏鬆併骨折或癌症患者則應在40ng/mL以上。
#臨床上一般定義血中維生素25（OH）D 3濃度：
≥30 ng/mL者為正常
21-29 ng/mlL者為維生素D3不足
<21ng/mL者為維生素D3缺乏
Q:影響實驗室正常值設定的因素有哪些？
A：影響維生素25（OH）D 3濃度的因素，包括：
1.檢驗方法（RlA或EIA)
2.季節（冬季最低）
3.緯度高低
4.海拔
5.日曬時間
6.防曬措施
7.衣服遮蓋
8.人種膚色
9.體重
10.飲食習慣
Q：正常停經婦女該如何補充D3以預防因更年期大量骨本流失，導致的骨質疏鬆與骨折？
A：僅補充D3+鈣是不夠的，若沒有服用女性荷爾蒙的禁忌者，且檢測女性荷爾蒙已不足，在月經連續12個月沒來時，可配上服用藥用的女性荷爾蒙製劑約2~5年，除了基本的日曬與天然食物攝取，每日至少應額外補充D3（至少800.lU~2000.lU）及鈣片（1000~1500mg），三合一療法更能大幅增加骨本，以防因老化骨鬆導致的腰椎及兩側髖關節處的骨折，進而避免因長期臥床缺乏活動的一聯串併發症，如：褥瘡、尿道反覆感染及吸入性肺炎等。
Q：補充多少維生素D才會導致中毒？
A：每天攝入40,000至100,000 IU (1000-2500微克)的維生素D，持續1個月以上，約推薦劑量上限的10-25倍，相當於血中25(OH)D3濃度大於150 ng/ml (375 nmol/L)或每天服用40,000 IU幾個月或更長時間，或者一次服用很大劑量的時候，即會產生中毒。
＃注意事項
@一天只要曝露在陽光下約10～20分鐘，人體自身即可合成足夠的維生素D3 或在陽光充足的環境下，時間可累進計算，大約只要手腳露出30分鐘，曬個30分鐘，即可達到一日所需攝取量。近年來空污問題日趨嚴重包括霾害、PM2.5等，以致太陽紫外線中的UVB遭空氣汙染阻隔，因此曬太陽雖然可以少許增加維生素D的合成，但效果極其有限，反倒UVA吸收不少，徒增罹患皮膚癌的風險，多曬無益。
@維生素D3缺乏與孕婦的關係，維他命D不足的母親，除了會增加懷孕初期早產，亦可能增加高血壓和妊娠糖尿病。然而動物實驗：過量的脂溶性維生素D會影響胎兒的發育，因此孕婦要補充額外的維生素D，應先與醫師討論。
@過量補充維生素D的不良反應，除出現可逆性高鈣血症：噁心、嘔吐、頭痛、眼炎、皮膚搔癢、便秘、厭食、昏睡、口渴、多汗及多尿呈現脫水現象。當過多的鈣沈積全身各部位器官與軟組織，尤其造成腎衰竭和動脈鈣化，通常為不可逆的毒性作用。
結語》
- 現代環境變化的因素，陽光與食物有時無法提供足夠的維生素D，額外補充維生素D似乎也無妨。
- 每個人的生理與病理狀況不同，間接影響維生素D的吸收、代謝與合成也不盡相同。因此，到底要額外補充多少？！多少才會導致中毒？！最好且安全的方式就是一面補充，並定期抽血監控血中25（OH)D3的濃度，以作為調整補充劑量的參考，惟檢測血中維生素D，目前仍需自費。
- 補充高劑量維生素D可治療癌症的說法，目前尚未獲得確切的實證。2019年4月國際知名醫學期刋JAMA發表了一項第二期臨床試驗，收錄139位轉移性結腸癌患者，使用標準劑量維生素D3（400 IU/天）與高劑量的維生素D（8000 IU/天），長達22.9個月的追踨比較，兩組均無維生素過量的不良反應。研究結果顯示：在死亡率，高劑量組較正常劑量組低36%（HR for PFS or death:0.64)；在延遲疾病惡化時間，則分別13個月 vs 11月。在化療與試驗前，兩組維生素D均不足，低劑量補充組血中濃度僅能至18ng/mL，而高劑量組則能達到30 ng/mL且持續整個試驗過程。此項研究顯示，高劑量維生素D3的補充，未來可能加入轉移性結腸癌的標準治療組合中。確實的療效，仍須進一步第三階段，大型的臨床試驗來證實。
參考資料:
- 109年國人膳食營養建議攝取（DRIs,e8版）
- Vitamin D as Cancer Therapy? Insights From 2 New Trials Elizabeth L. Barry, PhD1; Michael N. Passarelli, PhD etc JAMA. April 9 2019;321(14):1354-1355. doi:10.1001/jama.2019.2589
# Original Investigation Effect of Vitamin D Supplementation on Relapse-Free Survival in Patients With Digestive Tract Cancers
#Original Investigation Effect of High- vs Standard-Dose Vitamin D3 on Progression-Free Survival of Colorectal Cancer
圖：維生素D的吸收、代謝、生成及功能
敬請相關專家
不吝指正賜教
強 哥（micro)
2021-03-23
本文經 林自強院長 同意轉載
原文出處
臨床筆記社團 林自強：維生素D3是一種多功能的荷爾蒙被神化了！能治療/預防癌症？
臨床筆記 
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