Fig 3 ~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021
HF with AF 患者的處置與治療
AF病人發生HF臨床結果較好，相反的慢性HF病人發生 AF，其預後較差，包括腦中風與死亡率。
HF with AF 患者的處置與治療主要原則： 1 、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2 、HF 的處置治療
3 、預防栓塞事件
4 、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)
AF的心衰竭處置 早期辨識潛在原因及治療誘發因素，例如甲狀腺亢進，電解質異常，失控的高血壓，二尖瓣疾病，及感染。
AF引起的充血惡化，以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率，並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效，並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險，包括ACE-I 和CRT。
預防栓塞 除非有禁忌，否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者，使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選，因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似，而且但顱內出血風險較低。
口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人，可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。
控制心速(Rate control) 對於AF和HF患者，關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m，有些則定<80 b.p.m。在 RACE II，RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現，較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。 乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性，因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後，或乙型阻斷劑之禁忌時，心室速率仍然很快時，可以改用Digoxin。因此，Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。 對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者，靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。 對於 HFpEF，缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示，在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中，比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比，Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同，對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%，因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。 藥物療不佳，或心室速率控制不佳，而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時，可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。 控制心律(Rhythm control)— 心律復原(Cardioversion)
快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭，在考慮到血栓栓塞風險後，應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療，但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者，復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查，確認無心內血栓。
Amiodarone是心臟復律的首選藥物。 其它抗心律不整藥物（propafenone, felcainamide, droedaone）對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後，維持竇性心律。
【補充說明 1】 Cardioversion一詞的中文翻譯實在很難。經查過相關翻譯資料，各種說法如下： 心律復原 、心臟復律、心率調整、心臟整流、心臟整律、
Electric Cardioversion: 同步電擊(Synchrozied Cardioversion) 、同步心臟整律，同步心臟整流術，電氣整流術。
緊急狀況下的AF with RVR，我認為美國的ACC/AHA ACLS指引寫的條理比較分明。 什麼情況下需要同步電擊？ 治療心跳過快之病人，先依照其臨床表徵，生命跡象，及心血管功能的Cardiovascular Triads：血壓、呼吸、脈搏。及心律、幫浦、循環容積。將病人區分為「情況穩定」(Stable)，或「情況不穩定」(Unstable)。
不穩定的AF with RVR之治療，以同步電擊(Synchronized Cardioversion)為優先。情況穩定之頻脈，則以藥物治療為優先。
有時候病人狀況並不是很明顯的穩定或不穩定，界於中間的灰色模糊地帶。因此有時單靠一兩項數據，並無法十足判斷病人狀況是否穩定。原則上，仍然以病人所有臨床表癥，生命跡象與數據，綜合起來分析判斷。如果認為「穩定」時，使用藥物治療後，仍需要積極觀察追蹤。如果病況不穩定，需要同步電擊時，如果時間與狀況許可，亦可先針對各種不同心律不整而考慮給予藥物治療，然後再同步電擊。
AF在緊急同步電擊之前要注意哪些事項，預先給予什麼藥物？ 在電擊之前, 必需先檢查及準備下列各項：
皮下氧氣飽合度（SpO2 Saturation）是否正常？（>95%） 抽痰設備是否完備？ 靜脈管徑是否通暢？ 緊急氣管插管設備是否備妥？ 如病人情況允許，電擊前先向解釋病情，並告知予以同步電擊治療。事先給予鎮靜或止痛藥物。有時，可考慮使用麻醉藥物。原則上，不要讓病人完全鎮靜而無法判別其意識與反應，因此使用之藥物劑量應酌量減少。 (鎮靜止痛藥物包括：Diazepam、Midazolam、Barbiturates、Ketamine、Methohexital。麻醉藥物包括：Fentanyl、Morphine、Meperidine)
AF的發生，如果超過48小時，就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑，就給予緊急同步電擊，很可能發生腦栓塞。
但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週，則可以直接同步電擊。 AF已經超過48小時，需要緊急同步電擊，而病人沒有服用抗凝劑時，可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH)，Enoxaparin (Clexan)。劑量給法： Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後，立即產生效果，可維持1-2小時，因此還需靜脈滴注。
Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果 。
同步電擊之後，Heparin/Enoxaparin需使用4週，然後改為口服抗凝劑。 Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357
AF導管電燒術 CASTLE-AF 研究持續性或陣發性 AF，LVEF <35% 和植入裝置（ICD 或 CRT-D）的患者中，將 LA 導管電燒術與藥物治療、速率或心律控制策略進行了比較。 主要終點結果與藥物治療組相比，電燒術組中發生全因死亡或HF住院少了38% (28.5% vs 44.6%) (風險比 (HR)； 95% 置信區間 (CI)，0.62； 0.43–0.87； P = 0.007)。此外，導管電燒術也減少了其他終點結果，全因(all causesof death)、心血管死亡，或惡化的HF。該研究表明，導管電燒術可以改善 HFrEF 患者的預後。另一個高度選擇的病人群組，其結果顯示全因死亡和藥物治療組為 20.7% vs 35.9% HF 住院治療。
CABANA及另外兩項前瞻性研究AMICA及AATAC 顯示，導管電燒術對患者症狀的顯著影響。AATAC研究顯示導管電燒術在 AF 復發（主要終點結果）方面具有優越性，同時還降低了計劃外住院率和死亡率。也顯示導管電燒術對LVEF有益。
至目前為止，沒有足夠的證據支持HF和AF患者使用抗心律不整藥物控制心律與心速控制的黃金策略。導管電燒術與藥物治療的隨機研究結果顯示症狀持續改善，而死亡率和住院率的結果是在相對較少的事件中得出的，無法推論出明確的結論。
心衰竭患者AF的治療建議
【AF補充說明 2】 Fig 3 AF 病理機轉 HF 合併AF 會增加中風、HF惡化住院和全因死亡率的風險。HF 可通過多種機制導致 AF，包括心房壓力超負荷和擴大、心肌傳導改變、適應不良基因表現和結構重塑（參考Fig 3）。
HF增加發生AF風險的機制是由於左心房壓力的急性和慢性升高。心房壓力增加和擴張會促進瘢痕形成和纖維化，最終導致傳導異常，包括心房傳導速度變慢和方向變異。由於心室率過快(RVR)、心房收縮喪失、心室填充不規則和心動過速誘發的心肌病變，導致AF使心輸出量減少房顫。
在 HF 中觀察到的神經激素、結構和超微結構的變化形成了一個有利於發生 AF和心律不整的環境。動物研究顯示，左心房擴大會導致心房有效不應期顯著縮短，而縮短此期會引發AF。這些相同的病生理過程也導致竇房結功能異常。(Fig 4)
AF可導失償HF，或者，它可能是發生HF的主要刺激因素。心房收縮不足和舒張時間不規則，導致左心房壓力升高、血壓降低、心搏輸出量和心輸出量減少。HF 患者體液平衡已經很差，加上左心房壓力升高，可能成為頻繁發生失償HF的主要原因。
左心衰引起的肺動脈高壓在AF比竇性心律更常見。 比較肺動脈高壓患者的AF與竇性心律時，AF的左心室(LVEF) 降低，左心房直徑增加，肺毛細血管楔壓升高。
雖然AF的重點通常是心房病理，但也可能是全身性疾病的症狀。如果 AF是由全身炎症引發的，那麼僅針對心臟的治療可能會導致更高的複發率。研究顯示，炎症是AF初始發展的觸發因素以及持續心律不整的因素。炎症是許多與HF和AF相關的合併症的共同特徵，包括高血壓、糖尿病、肥胖症和冠狀動脈疾病。慢性炎症最終導致結構和電生理重塑，從而轉變成AF (Fig 3-2)。
氧化壓力和隨後的心肌受損傷成為治療HF-AF 的潛在目標。預防心房顫動的statin類藥物治療試驗(SToP A, Statin Therapy for the Prevention of Atrial Fibrillation) 評估atrovastatin是否能減少心律整流(cardioversion)後AF的復發。研究顯示，幾個炎症指數（C-反應蛋白和白細胞介素-6）顯著減少，而其他的保持不變（腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1β）。因此，儘管statin藥物可能會減少某些炎症標誌物，但它們對導致AF復發的全身氧化壓力沒有影響。雖然觀察性研究顯示，statin類藥物治療可減少房顫，但隨機數據的綜合分析並未顯示益處。
AF 可通過心搏過速誘發的心肌病變直接推動LV功能異常和HF的發生。任何快速心律不整都可能導致心肌病，但AF是最常見的原因之一。最近的研究顯示，即使在 EF 恢復正常後，心搏過速誘發的心肌病對LV重塑仍具有持續的負面影響。患有這種疾病的患者是否心動過速條件下，變得明顯的亞臨床心肌病變。
HF-AF 亞型
迄今為止，大多數研究都集中在EF降低的HF (HFrEF) 背景下發生的AF。然但目前已知，正常EF的HF (HFpEF) 至少佔臨床HF的一半。AF在EF較高的患者中似乎更常見，但在所有類別的HF中，AF 和 HF 患者的不良事件發生率相似。HFpEF 和 HFrEF 易患 AF 的風險因素相似，包括糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙、冠狀動脈疾病、高血壓和肥胖。
References:
Heart Failure Guideline, ESC. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
AF and HF by ESC statement : European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4) 349-357 https://doi.org/10.1177/2048872619894255
Heart Failure and Atrial Fibrillation, Like Fire and Fury. JACC Heart Failure Vol 7, No.6, 2019, 447-56
臨床筆記 
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