糖尿病之治療：心血管風險處置
2022 糖尿病治療指引
說明：
CVD: 心血管疾病
ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease動脈粥狀硬化心血管疾病。定義：曾患急性冠心症或心肌梗塞，穩定或不穩定心絞痛，冠狀動脈疾病(包括無或有血管再通術)，其它動脈血管再通術，中風，或動脈粥狀硬化引起的周邊動脈疾病。( J Am Coll Cardiol 2020;76:1117–45)
ASCVD 風險指標：≥55歲的冠狀動脈、頸動脈或下肢動脈狹窄>50% 或左心室肥厚
風險指標計分器
https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
動脈粥樣硬化心血管疾病 (ASCVD)，定義為冠心病 (CAD)、腦血管疾病或由動脈粥樣硬化引起的周邊動脈疾病。這些都是糖尿病患者發病率和死亡率的主要原因。與T2DM共存的常見疾病（如高血壓和血脂異常）是 ASCVD 的明確危險因素，而糖尿病本身具有獨立的風險。
研究指出，控制個人心血管危險因素可有效預防或減緩糖尿病患者的 ASCVD。同時解決多個心血管危險因素時，可以看到很大的好處。在當前糖尿病患者積極改變危險因素的模式下，已證實過去10美國成人糖尿病患者10年冠心病 (CAD) 風險的測量值已顯著改善，並且 ASCVD 發病率和死亡率也下降。
糖尿病患者的心衰竭住院率是非糖尿病患者的兩倍。糖尿病患者可能患有射出分率保留 (HFpEF) 或射出分率降低 (HFrEF) 的心衰竭。高血壓通常是任一類型心衰竭的先兆，ASCVD 可與任一類型共存，而先前的心肌梗塞 (MI) 通常是 HFrEF 的主要因素。心臟衰竭住院率在最近的研究，包括患者的2型糖尿病患者，使用SGLT2i，其中大多數也有ASCVD得到了改善。
為了預防和處置ASCVD 和心衰竭，應至少每年對所有糖尿病患者評估心血管危險因素。這些風險因素包括糖尿病病程、肥胖/超重、高血壓、血脂異常、吸煙、早發冠心病家族史、慢性腎病和蛋白尿的存在。應按照這些指南中的描述處理可改變的異常危險因素。
風險指標計分器
https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
美國心臟病學會/美國心臟協會 ASCVD 風險計算器 (Risk Estimator Plus) 通常是估算首次 ASCVD 事件 10 年風險的有用工具（線上應用：tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus）。
該計算器將糖尿病作為一個風險因素，因為糖尿病本身會增加 ASCVD 的風險，儘管應該承認這些風險計算器並未考慮糖尿病的持續時間或糖尿病併發症（如白蛋白尿）的存在。儘管不同亞組（包括性別、種族和糖尿病）的校準存在一些差異，但總體風險預測在有或沒有糖尿病的人群中沒有差異，驗證風險計算器在糖尿病患者中的使用。應評估首次 ASCVD 事件的 10 年風險，以更好地對 ASCVD 風險進行分層並幫助指導治療。
糖尿病治療：心血管風險處置指引重點
篩檢和診斷
建議
10.1
每次常規臨床診療時，應測量血壓。如果血壓≥140/90 mmHg應使用多次測量值（包括單獨一天的測量值）來確診斷高血壓。(A)
如血壓 ≥180/110 mmHg 且有CVD的患者，一次就診即可診斷為高血壓。(B)
10.2
所有高血壓合併糖尿病患者應在家中監測血壓。(A)
治療目標
建議
10.3
對於糖尿病和高血壓患者，血壓目標應通過決策分享，針對心血管風險、降壓藥物的潛在不良反應和患者偏好，進行個別化。B
10.4
對於CVD風險較高的糖尿病和高血壓患者（現有ASCVD或 10年ASCVD 風險 ≥15%），安全合適的血壓目標：<130/80 mmHg . B
10.5
對於CVD風險較低的糖尿病和高血壓患者（10 年ASCVD風險 <15%），治療血壓目標為 <140/90 mmHg。A
10.6
對於患有糖尿病和既往高血壓的妊娠患者，建議血壓目標為 110-135/85 mmHg，以降低母體高血壓加速升高的風險(A)並儘量減少胎兒生長受損。(B)
治療策略
生活習慣改變
推薦
10.7
對於血壓 > 120/80 mmHg 的患者，生活習慣改變包括，必要時減輕體重、使用高血壓的飲食模式 (DASH) ，包括減少鈉和增加鉀的攝入量、適度飲酒和增加體力活動。(A)
藥物治療
建議
10.8
確認血壓 ≥140/90 mmHg，除了生活方式治療外，應立即開始滴定藥物治療以達到血壓目標。(A)
10.9
確認門診血壓 ≥160/100 mmHg，除了生活方式治療外，應立即開始滴定單藥或兩種藥物
併用，以減少糖尿病患者的心血管事件。(A)
10.10
高血壓的治療應包括經證實可減少糖尿病患者心血管事件的藥物。(A)
ACEi 或ARB被推薦為糖尿病和冠狀動脈疾病患者高血壓的第一線治療。(A)
10.11
通常需要多種藥物治療才能達到血壓目標。但不應同時併用ACEi和ARB組合以及ACEi或ARB與直接腎素抑製劑(direct renin inhibitors)的組合。(A)
10.12
ACEi或ARB，在治療血壓的最大耐受劑量下，是糖尿病患者高血壓的推荐的第一線治療：
尿蛋白與肌酐比 ≥ 300 mg/g creatinine (A) 或
30 –299 mg/g creatinine。(B)
如果不能容忍此類藥，則應替換另一類。
10.13
接受ACEi、ARB或利尿劑治療的患者，應至少每年監測一次血清Creatinine/eGFR和血清鉀值。(B)
高血脂之處置
生活習慣改變
建議
10.15
以減肥為重點的生活方式改變；應用地中海飲食或DASH飲食模式；減少飽和脂肪和反式脂肪之攝取；增加膳食 n-3 脂肪酸、粘性纖維(viscous fiber)和plant stanols/ sterols攝取；建議增加運動鍛煉以改善血脂狀況，並降低ASCVD的風險。(A)
10.16
對於三酸甘油脂過高（≥150 mg/dL）和/或 HDL低（男性 <40 mg/dL，女性<50 mg/dL）。應加強改變生活方式及血糖控制。(C)
脂質檢測持續治療和監測
建議
10.17
未服用Statin類藥物或其他降脂藥物的成人，在診斷糖尿病時，初次臨床評估時以及此後每5年（如果年齡低於40歲或更頻繁）應檢測血脂數據。(B)
10.18
使用Statin類藥物或其他降脂藥物時、開始或改變劑量後4-12週以及此後每年一次檢測血脂數據，可能有助於監測對治療的反應並得知藥物依從性。(B)
Statin類藥物治療 (Table 10-2)
一級預防
建議
10.19
對於 40-75 歲無ASCVD的糖尿病患者，除了生活方式治療外，還應使用中等強度的Statin類藥物治療。(A)
10.20
對於年齡在20-39歲且有其他ASCVD危險因素的糖尿病患者，除了生活方式治療外，可以給予Statin治療。(C)
10.21
對於高危險糖尿病患者，尤其是有多種ASCVD危險因素或年齡在50～70歲的患者，使用高強度Statin類藥物治療。(B)
10.22
對於患有糖尿病且10年ASCVD風險為 20% 或更高的成人，在最大耐受Statin類藥物治療中，考慮添加Ezetimibe，將LDL值降低 ≧50% 。(C)
二級預防
建議
10.23
對於所有年齡的糖尿病和ASCVD患者，在生活方式治療的基礎上應加用高強度Statin類藥物治療。(A)
10.24
對於使用特定標準被認為具有極高風險的糖尿病和ASCVD患者，在使用最大耐受Statin類藥物劑量，如果LDL ≥70 mg/dL，可以考慮添加額外的降 LDL 治療（如Ezetimibe或 PCSK9 抑製劑）。(A)
10.25
對於不能耐受預期強度的患者，應使用最大耐受劑量的Statin類藥物。(B)
10.26
對於已經接受Statin類藥物治療的年齡 >75 歲的糖尿病成人，繼續Statin類藥物治療是合理的。(B)
10.27
對於年齡 > 75 歲的糖尿病成人，在討論潛在益處和風險後開始Statin類藥物治療可能是合理的。(C)
10.28
妊娠期禁用Statin類藥物治療。(B)
其他脂蛋白或標靶處理
建議
10.29
對於空腹三酸甘油脂值≥ 500 mg/dL 的患者，評估高三酸甘油脂血症的繼發性原因並考慮藥物治療以降低胰臟炎的風險。(C)
10.30
對於中度高三酸甘油脂血症（空腹或非空腹三酸甘油脂 175–499 mg/dL）的成人，臨床醫師應處理和治療生活方式因素（肥胖和代謝症候群）、繼發因素（糖尿病、慢性肝或腎病和/或腎病症候群、甲狀腺功能低下）及引起高三酸甘油脂的藥物。( C)
10.31
對於患有ASCVD或其他心血管危險因素，使用Statin類藥物且 LDL得到控制，但三酸甘油脂升高 (135-499 mg/dL) 的患者，可考慮添加 icosapent ethyl 以降低心血管風險。(A)
其他合併療法
建議
10.32
Statin類加Fibrate類合併治療，尚未證明可以改善ASCVD的結果，因此通常不推薦使用。(A)
10.33
Statin類藥物加Niacin合併治療，尚未證明比單獨Statin更能提供額外的心血管益處，可能會增加中風的風險並伴有額外的副作用，因此通常不推薦使用。(A)
抗血小板劑
建議
10.34
使用Aspirin（75-162 mg/day）作為糖尿病和ASCVD病史的二級預防策略。(A)
10.35
對於有ASCVD及有記錄的Aspirin過敏的患者，應使用Clopidogrel（75 mg/day）。(B)
10.36
雙重抗血小板治療(DAPT)（使用低劑量Aspirin+ P2Y12 抑製劑）在急性冠心症後一年內是合理的，並且可能在此期間後獲益。(A)
10.37
對於曾有冠狀動脈介入治療(PCI)、缺血風險高、出血風險低的患者，應考慮長期雙重抗血小板治療，以預防主要不良心血管事件。(A)
10.38
對於穩定冠狀動脈和/或周邊動脈疾病且出血風險低的患者，應考慮低劑量Aspirin加上Rivaroxaban併用治療，以預防主要的周邊和心血管不良事件。(A)
10.39
Aspirin治療(75-162 mg/day)，在與患者就益處與出血風險增加的可比性進行全面討論後，可視為心血管風險增加的糖尿病患者的一級預防策略。(A)
心血管疾病
篩選
建議
10.40
對於無症狀的患者，不推薦對冠狀動脈疾病進行常規篩檢，因為即使治療了ASCVD的危險因素，也不會改善預後。(A)
10.41
存在以下任何一種情況時，考慮檢查冠狀動脈疾病： 非典型心臟症狀（例如，不明原因的呼吸困難、胸部不適）；相關血管疾病的徵兆或症狀，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發作、中風、跛行或周邊動脈疾病；或心電圖異常（例如，Q 波）。(B)
治療
建議
10.42
在已確診ASCVD或已確診腎臟疾病的 T2DM患者中，推薦SGLT2-i或GLP-1 RA作為綜合心血管風險降低和/或降糖方式，對心血管疾病有益。(A)
10.42a
在患有 T2DM和已確診的ASCVD、多種ASCVD危險因素或糖尿病腎病的患者中，推薦使用具有心血管益處的SGLT2-i來降低主要不良心血管事件的風險和/或心衰竭住院治療。(A)
10.42b
T2DM和已確診的ASCVD或ASCVD的多項危險因素的患者中，推薦使用已證實心血管益處的GLP-1 RA以降低主要不良心血管事件的風險。(A)
10.42c
T2DM和已確診的ASCVD或ASCVD的多項危險因素的患者中，合併治療具有已證實心血管益處的SGLT2i和已證實具有心血管益處的GLP-1 RA，可能考慮用於降低心血管和腎臟不良事件的風險。(A)
10.43
對於確診射出分率降低之心衰竭的 T2DM患者，推薦使用SGLT2i，以降低心衰竭惡化和心血管死亡的風險。(A)
10.44
對於已知有ASCVD，尤其是冠狀動脈疾病的患者，推薦使用 ACEI 或ARB治療，以降低心血管事件的風險。(A)
10.45
對於既往有心肌梗塞的患者，乙型阻斷劑應在事件發生後繼續使用3年。(B)
10.46
射出分率降低的心衰竭患者的治療，應包括已證實對心血管結果有益的乙型阻斷劑，除非另有禁忌症。(A)
10.47
對於穩定型心衰竭的 T2DM患者，如果eGFR >30 mL/min/1.73 m 2，可以繼續使用Metformin，但在心衰竭不穩定或住院患者中應避免使用Metformin。(B)
Reference:
- Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S144–S174
- 風險指標計分器 https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
- 2020 Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With Type 2 Diabetes J Am Coll Cardiol 2020;76:1117–45
臨床筆記 
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