心肌梗塞的心電圖診斷

急性缺血胸痛之臨床描述

• 典型狹心症：胸骨下疼痛，其感覺為疼痛、鈍痛或壓迫感，可牽痛至上臂及頸部,可能合併呼吸困難，心悸，盜汗，噁心及嘔吐。如果急性胸痛超過15分鐘，即有可能是急性心肌梗塞(AMI)。
• 狹心症等同症狀(Angina equivalent)：並無特殊之胸痛或不適，病人突然出現心衰竭，或心室心律不整（心悸，幾乎暈倒，或暈倒）。
• 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿勢變化性疼痛，或胸助膜疼痛之表徵。
• 合併其他症狀：有部份急性心肌梗塞之病人，發作時即呈現致命性心律不整(VF, VT, Asystole, PEA)，心衰竭，休克，暈倒，抽慉，甚至於猝死。
• 對於硝化甘油片有治療反應之疼痛，並不能作為心臟性之缺氧疼痛之正確診斷。在一篇研究報告指出，典型的缺血性症狀病人中，只有54％會變成急性冠心症。

心肌梗塞的臨床分類

為了儘速給予心肌梗塞病人立即治療的策略，如血管再通暢治療(reperfusion therapy)，一般將急性冠心症依其心電圖區分為ST波段上升的心肌梗塞(ST elevation MI, STEMI)，非ST波段上升的心肌梗塞(non-ST elevation MI, NSTEMI)，以及非特異性心電圖變化的急性冠心症。多數心肌梗塞病人心電圖會出現Q波，稱為有Q波的心肌梗塞(Q wave MI)；但有些則無Q波出現，稱為無Q波心肌梗塞(non-Q MI)。如果心肌生化標記沒有升高，這種急性冠心症稱為不穩定狹心症(unstable angina)。除了這些常見的心肌梗塞分類之外，亦可因其病理變化，臨床及預後之不同，給予不同的治療策略，然後加以分類。這種分類法就是2018第四次的心肌梗塞的定義與分類。

心肌梗塞的心電圖診斷

心電圖是診斷心肌梗塞的重要工具之一，病人因急性缺血性胸痛到院求診，應該在10分鐘完成心電圖檢查及判讀。急性心肌梗塞的心電圖是連續性的變化，因此需要一系列的持續追蹤檢查，尤其在症候剛開始發作時，心電圖沒有特殊變化的病人應該每隔15-30分鐘檢查心電圖。在病人出院前也應該再檢查一次心電圖，作為下次追蹤比較。

心肌梗塞的心電圖除了典型的ST波段上升或下降，出現Q波，及T波倒置之外，還包括心律不整，心室內及房室傳導延遲，及胸前導程的P波幅度減少。冠狀動脈的大小，血管分支的分佈，側支循環血管的位置，及先前梗塞的嚴重度都可能影響當下心電圖的判讀。因此應該盡力取得先前心電圖來做對照比較，提供診斷之幫助。

Hyperacute T & J point

急性心肌梗塞在心電圖上最早出現的是鄰近兩個導程的超急性對稱型T波幅度升高(hyperacute T change)，緊接著是ST波段上升。

 J 點 (J Point): QRS波的終點與ST波段起始點的交界點，即為J點，是用來決定ST波段改變的大小的基準點。

急性心肌缺氧的心電圖特點

依據2018 MI 定義，心肌缺氧的心電圖都需要出現在同組群(contiguous)兩個導程上，才能符合診斷。例如對大於40歲男性而言，V2之ST上升 >0.2 mV，V1>0.1 mV，則符合心肌梗塞的診斷。但如果是男性其ST上升只出現在V2,V3，且 >0.1 mV，及<0.2 mV，結果是正常的。如果是女性， V2, V3 的ST上升<0.15 mV，亦是正常。

持續的新ST波上升，而且超過20分鐘，又同時在其他導程出現對應性的ST波下降，就是急性冠狀動脈阻塞造成了急性心肌梗塞。ST波的變化也可能出現於LVH、 LBBB、Brugada症候群、壓力性心肌症、及早期再極化。

任何ST及T波都不能只靠以單一導程作判斷，必須以同組群的多數導程組群作為判讀依據。

1. 同組群是指前胸導程(anterior leads) V1-V6；
2. 下壁導程(inferior leads) II, III, aVF；
3. 外側/心尖導程(lateral/apical)I, aVL。

這些同組群導程亦代表了心肌外層的解剖位置。

另外增加的右胸導程包括：

• 代表右心室壁的V3R及V4R，
• 下基底(inferobasal)部位的V7及V9，

這些導程代表左冠狀動脈的迴旋支循環供應部位。

V7沿著第五肋間貼在左側後腋線，V8則貼於左側肩胛中線，V9則貼於脊椎左側旁位置。

• 左迴旋支梗塞：疑似診斷是根據原先心電圖無特殊發現，或在V1-V3的ST下降時，應該檢查V7-V9導程。診斷條件是在V7-V9的ST波上升>0.05 mV；小於40歲男性，ST波上升>0.1 mV可增加診斷的專一性。
• 下基底部位的梗塞(後壁梗塞)：V1-V3的ST波下降，尤其反向的T波終段，更具診斷性，但缺乏專一性。
• 右心室梗塞：下壁梗塞的情況應該考慮是否有右心室梗塞，在右前胸檢查V3R及V4R。診斷條件是ST波上升>0.05 mV；小於30歲男性，ST波上升>0.1 mV22。

ECG鑑別診斷

原先倒置的T波變成正常的向上波型，這種假性正常化，表示急性心肌梗塞。肺栓塞、顱內手術或引流，電解質異常、低體溫、心肌炎、心包膜炎，都會導致ST波變化，需要進一步的鑑別診斷。

LBBB及CRBBB(右束傳導完全阻滯, complete right bundle branch block)的心肌梗塞通常比較困難，但只要有新的ST波上升≧ 1 mm出現，應該考慮心肌梗塞或心肌缺氧。

先前的心肌梗塞(Prior MI)之心電圖表現

 CAD病人無論臨床症狀如何，心電圖沒有異常QRS波情況之下，出現Q波及QS波，即視為先前的心肌梗塞。如果在同組群的導程出現Q波，心肌梗塞的診斷更具有專一性。如果Q波之同一導程上出現ST變化及及T波改變，心肌梗塞的可能性大為提升。例如Q波大於0.02 秒，小於0.03秒，深度≧ 1 mm，而且在同組群的導程出現倒置的T波，則是先前的心肌梗塞。先前的心肌梗塞之定義，如表所述。

病理性Q波(Pathological Q wave)

無LVH 及LBBB之前提之下，先前的心肌梗塞的Q波(亦即病理性Q波)，其特點如下：

1. V2–V3的Q波 ≥ 0.02 秒，或V2及V3出現QS波
2. 在I, II, aVL, aVF 之Q波 ≥ 0.03秒，深度 ≥ 1mm
3. Q波出現在V4-V6之同組群任何兩個導程(I, aVL；V1–V6；II, III, aVF)
4. V1-V2的R波 ≥ 0.04秒及R/S >1，及同向的T波變化(無傳導阻滯情況下)

Q波的意義

1. Q波可以是心肌纖維化而產生，而沒有冠狀動脈疾病。
2. 心肌受損後，數分鐘至小時後出現的Q波意味著心肌壞死。
3. 急性心肌缺氧早期，或急性心肌梗塞立即實施血管再通暢治療，都可能出現短暫的Q波。

先前或沉默/未被認出的心肌梗塞(Prior or Silent/Unrecognized MI)的要件

需合乎以下任何一個要件

• 合乎先前的心肌梗塞的Q波的特點之病理性Q波之定義，無缺氧原因，不論有無症狀。
• 影像檢查證實：在缺氧病因下，發現新損失的活性心肌。
• 病理發現有先前心肌梗塞。

沉默型的心肌梗塞(Silent MI)

有些沒有症狀的病人於追蹤檢查的心電圖發現符合心肌梗塞的病理性Q波，或者經由影像確定心肌梗塞的診斷，而這些均與PCI毫無關聯，因此稱為沉默型的心肌梗塞。它佔了非致命性心肌梗塞的9-37%，而且顯著的增加死亡風險。不正確的導程黏貼會產生假陽性的Q波，因此判讀心肌梗塞的心電圖時，需要特別注意。

LBBB患者的心肌梗塞心電圖

在所有因急性冠心症就診的病人中， 心電圖呈現LBB者約佔2%。這些人通常較多為年老、女性、有心臟病史、高血壓與心衰竭。長期追蹤來看，心電圖呈現LBBB且疑似AMI的患者，統計起來有較高的major adverse cardiac events (MACE) 比率。

LBBB患者的心肌梗塞心電圖

Image: ECGMedicalTraining.com

Sgarbossa criteria 可幫助診斷LBBB患者是否為STEMI

(1)任意導程出現同向 (concordant) 的ST elevation ≥1mm (最重要)，

(2) V1, V2或V3出現ST depression ≥1mm，

(3)任意導程出現反向 (discordant) 的 ST elevation ≥5mm。

(ref. JACC, July 10, 2012:96–105)

Image: ECGMedicalTraining.com

Sgarbossa Criteria第3條件比較爭議，敏感度與專一度不足信賴。Dr Smith SW在2012提出改版。原來的第三要件：任意導程出現反向 (discordant) 的 ST elevation ≥ 5 mm，改為ST elevation ≥ 1 mm，且是≥ S波深度的 25%

Smith-Modified Sgarbossa Criteria

(1)任意導程出現同向 (concordant) 的ST elevation ≥1mm

(2) V1, V2或V3出現ST depression ≥1mm，

(3)任意導程出現反向 (discordant) 的 ST上升/S波深度≥ 25%

2018 ESC/ACC/AHA提出的更簡化：

任意導程出現同向 (concordant) 的ST elevation ≥1mm，即可診斷LBBB患者的心肌梗塞

Smith-Modified Sgarbossa Criteria Ref:

• Smith SW et al. Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 2012;60:766-776
• Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ, Patel A, Theiling BJ, Rezaie SR, Stewart T, Zhuang C, Pera VK, Smith SW. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J. 2015;170(6):1255-1264.

Ref:

1. J Am Coll Cardiol 2007;50:2173–95.
2. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-98
3. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
4. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39:119–177. 47.
5. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37:267–31
6. JACC, July 10, 2012:96–105

AMI 相關文章：

急性心肌梗塞的定義與分類：2018 ESC/ACC/AHA

心肌鈣蛋白 (cTn)的臨床意義

心肌梗塞的心電圖診斷

LBBB患者的心肌梗塞心電圖