標籤: VTE
癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引
Guidelines for management of VTE in Patients of Cancer–美國血液學會2021
靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。
名詞簡寫參考：
VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞
Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：
- 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
- 六個月之內曾治療過的癌症
- 復發或轉移之癌症
- 研究期間仍是活性癌症
靜脈血栓栓塞預防性治療指引
指引 1 & 2
- 住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療
- 使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
指引 3 & 4
- 住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
- 住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括；
Arthroflow device passive extends and plantaflexes
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
指引 5
住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
指引 6, 7, 8
- 癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
- 如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
- 如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
指引 9 and 10
癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。
指引 11
癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)
指引 12
癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。
指引 13
正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。
指引 14 and 15
- 正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。
- VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。
- 中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。
- 高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。
*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。
*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。
- Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。
- 計分法：線上計算：Khorana score
2分：中等度風險
≥3分：高度風險
指引 16 and 17
多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA(1.25mg/day) 或LMWH.
指引 18 and 19
- 留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。
- 本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。
靜脈血栓栓塞治療指引
指引 20, 21, and 22
- 癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。
- 初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。
- 腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。
- 曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)
指引 23, 24 and 25
- 活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。
- 對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。
- 腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。
- 短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。
指引 26, 27 and 28
- 癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。
- 癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。
- 臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物 如指引 23-25所述。長期治療使用之藥物如指引 32-34所述。
指引 29
- 癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。
- 如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。
- 如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。
- 病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。
指引 30
- 癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。
- 高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。
指引 31
- 癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器，
- 如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。
指引 32-34
- 活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)
- 活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。
- 活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。
- 活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。
- 如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。
- 如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。
- 長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。
Ref:
- American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974
- Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7
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