心衰竭治療的新進展

心衰竭（Heart Failure,HF）的定義：心衰竭是一種臨床症候群（syndrome）乃由於心臟結構或功能性異常，以致心輸出量↓和/或心內壓力↑，血液無法有效由心臟打出，以供應全身組織器官新陳代謝所需，最後出現心衰竭的症狀與表徵。

相關主題 心衰竭 2021 新定義

心衰竭的症狀

-呼吸困難、運動氣促（Dyspnea on exercise,DOE）、持續咳嗽+/-帶血絲或泡沫痰液

-右上腹脹痛、食慾不振、疲倦、噁心

-下肢水腫、體重增加~

-陣發性夜間呼吸困難（Paroxysmal nocturnal dyspnea）

-端坐呼吸（Orthopnea）：乃嚴重心衰竭的症狀，平躺會喘，必需坐起來才能緩解～

-潮式呼吸又稱陳氏呼吸（Cheyne-Stokes respiration） ：在嚴重心臟衰竭病人身上，會發生一種呼吸暫停與快速呼吸交替進行的呼吸型態。

依左右心衰竭各有不同的表徵：

1.左心衰竭的表徵

a.心輸出量下降:蒼白、心搏過速、夜尿、水腫、全身疲倦

b.肺微血管壓力上升:活動時呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難

c.肺部囉音或爆裂音；心臟奔馬音、肺水腫、肋膜積液和發紺。

2.右心衰竭的表徵

a.下肢靜脈回流下降(早期徵象):造成四肢冰冷、發紺、周邊水腫

b.上腔靜脈回流下降:頸靜脈怒張

c.下腔靜脈回流下降:肝門脈高壓→肝臟充血腫大、周邊水腫、腹水和肝腫大

造成心臟衰竭的常見原因包括：

1.冠狀動脈疾病（包含曾有心肌梗塞）

2.高血壓

3.心房顫動

4.瓣膜性心臟病（Valvular heart disease）

5.先天/後天的心肌病變

由於上述原因造成心臟結構或功能的改變，進而造成心臟衰竭。

心臟衰竭的階段分期（ACC/AHA Stages of HF）：

A期：具產生心衰竭風險（高血壓、糖尿病、冠心症、酒精濫用、風濕性及心肌病變家族史等），但尚未出現心結構異常

B期：心臟開始出現結構性異常（左心室肥大、擴張，收縮力減退、瓣膜疾病、心肌梗塞等），但尚未出現臨床症狀。

C期：除心臟結構異常並有臨床心衰竭症狀，但經藥物治療後症狀可改善

D期：病患需要住院接受一系列持續專業治療來維持心臟正常收縮，包括：持續性注射升壓素、機械性體外循環支持、心臟移植或進入緩和醫療照護。

心臟衰竭的臨床分級：

一、NYHA （紐約心臟醫學會）功能性分級（用於非AMl之心臟病）根據誘發心衰竭症狀的活動強度將心臟功能的受損狀況分為四級

Ⅰ級：日常活動量不受限制

一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅱ級：體力活動輕度受限制休息時無自覺症狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅲ級：體力活動明顯受限制休息時無症狀，但小於一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅳ級：不動也困難不能從事任何體力活動，休息狀態下也會出現心衰症狀如呼吸困難

口訣：一無二輕三明顯，四級不動也困難

二、Killip分級

（專門用於急性心肌梗塞）

I 級：肺部無溼囉音，無心衰

Ⅱ級：肺部溼囉音<1/2肺野，有左心衰竭

Ⅲ級：肺部溼囉音>1/2（急性肺水腫）

Ⅳ級：心源性休克（收縮壓小於90mmHg）

*口訣：一無二囉半，三腫四休克

心臟衰竭有兩大類：

一、低左心室收縮分率心臟衰竭( HF with reduced ejection fraction ,HFrEF)，左心室射出率（Ejection fraction,EF ) ≤ 40%，多見於年紀較輕、心肌缺血或有先天或遺傳的心肌病變

二、正常左心室收縮分率心臟衰竭( HF with preserved ejection fraction, HFpEF) ，EF > 40%。多見於老人、女性、過度肥胖及有多重共病者（Multiple co-morbidities ）例如：同時有高血壓、糖尿病或慢性腎臟病等

兩者的病理機轉不同，對藥物治療反應與預後亦不相同。疾病嚴重程度通常以運動耐受力下降多寡來分級，心臟衰竭並不等同於心肌梗塞（部份心肌壞死）或心跳停止（所有血流皆停止）。其他可能和心臟衰竭有類似症狀的疾病包括：過度肥胖、腎臟問題、肝臟問題、貧血、甲狀腺疾病等

相關主題 心衰竭 2021 新定義

心衰竭的診斷與檢查

1.除了病史、症狀及基本身體檢查之外，還包括：心電圖、胸部X光、基本的血液、尿液、生化檢驗及血清特殊心臟生物標記，如：BNP (brain natriuretic peptide ，腦排鈉利尿胜肽）及NT-proBNP（氨基末端腦鈉肽前驅物，可供心衰竭之篩檢及與慢性肺病作鑑別診斷，例如：BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%，幾乎可排除心臟問題

2.經皮冠狀動脈攝影檢查

3.”心臟超音波”為必備之診斷及追蹤評估的工具

4.其他特殊檢查則依導致心衰竭個別原因實施，例如：經皮冠狀動脈心導管攝影檢查之於缺血性心臟病之患者。

5.ACC/2021專家共識決策路徑建議：重複心臟超音波檢查，應僅在臨床狀態有變化或出現其他高風險徵象的情況下才考慮實施。檢測BNP或NT-proBNP可作為：風險評估、HF專家的轉介或其他進一步影像學檢查需求的決策。 使用ARNI療法可能會增加BNP數值，但不影響NT-proBNP的檢測值。當利尿劑治療量已達極量而症狀仍然持續，腎功能惡化並嘗試使用更高劑量的藥物（包括利尿劑）或多次住院治療之代償不良患者，則應考慮施行右心導管檢查

心衰竭的治療

目標：

1.改善心臟功能

2.促進生活品質

2.減少住院

3.降低死亡率

心衰竭治療的急迫性與困境

1.高死亡率，HF五年死亡率達52％

2.住院日長（～20天）且再住院率高（32%）

3.症狀持續，91％HF病人有症狀或失能

4.無法達成最佳的治療劑量與效果：

（1）僅39％HF病人能依心衰竭治療指引，用到2種藥物合併療法

（2）僅24%的病人能達到大於50%RAASi類藥物的治療目標劑量

（3）31%的病人在最初第一年內易發生低血壓

（4）11%的病人治療中出現高血鉀症

HFrEF和HFpEF的治療有所不同，須按照患者的狀況給予合適的治療

HFrEF的治療總覽

1.Class I：有三類實證基礎治療藥物：ACEI/ARB/ARNi、Beta-Blocker及MRA(醛固酮受體拮抗劑)

2. 對於新診斷的C期HFrEF患者，使用β-受體阻斷劑與下列三者：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素受體-中性溶酶抑製劑（ARNi） ，任一組合均可當第一線用藥，且每種藥物應調整至最大可耐受劑量或達到目標劑量，才能發揮療效。當患者呈脫水狀態時，β-受體阻斷劑的起始耐受性較好；而患者呈充血狀態（水腫）時，則耐受性以為ACEI / ARB / ARNi為佳。

3.其他藥物選擇：If Channel抑制劑(Ivabradine)、毛地黃、利尿劑、血管舒張劑等

4.心衰竭經三種藥物治療，患者若有心室性心跳過速(VT)或心臟顫動(VF) 之情況，評估生活功能仍好且預期生命＞1年，可考慮植入式心臟去顫器(implantable defibrillators,ICD) +/- 心臟再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy, CRT) 以減少猝死和死亡率

HFpEF的治療總覽

1.目前尚未有任何藥物治療，包括：ACEI/ARB、Beta-blocker或MRA能顯著降低HFpEF患者的死亡率

2.治療重點應放在症狀的緩解和生活品質的提升

3. 利尿劑仍然是基本治療藥物

4.應著重提升共病及併發症的治療能力

心衰竭的藥物治療

心衰竭以指引為導向藥物治療（guideline-directed medical therapy, GDMT）

茲分別介紹各種治療HFrEF的藥物如下：

(1) ACEI/ARB/ARNi

* 能夠減少HFrEF患者的morbidity和mortality。因此，在沒有禁忌症的狀況下，所有有症狀的HF患者都應該使用

* 無症狀的收縮功能異常患者也建議使用，能夠減少惡化與死亡

* 若患者無法耐受ACEi，可以考慮換成ARB (I)

* 若患者無法耐受MRA，且在使用beta blocker後仍然有症狀，可考慮使用ARNi

* 目前實證顯示當要使用血管緊張素拮抗劑（ARB）時，ARNi 亦可列入首選的藥劑。

* 在開始使用ACEI / ARB / ARNi或提高劑量後的1-2週內必須檢查腎功能和鉀。

（2）Beta-blocker

HFrEF患者，在「指引導向藥物治療（guideline-directed medical therapy, GDMT）」中僅建議下列三種乙型阻斷劑：carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol

-在穩定有症狀的HF患者，除了ACEi/ARB外，可以再加上Beta-blocker，能夠減少HF患者的住院和死亡率

(3）MRAs (mineralcorticoid receptor antagonist)

* 包括Spironolactone和Eplerenone，為醛固酮（aldosterone）抑制劑

* 若患者經ACEi/ARB和Beta-blocker治療後，仍然有症狀，可再加上MRA來減少患者的住院和死亡

(4）ARNi (Angiotensin receptor neprilysin inhibitor)

如Entresto®(Sacubitril/Valsartan) 中文名：健安心

用法：每日最低起始劑量100mg，最大劑量400mg/天

優點：

* ARNi成份包含：ARB和neprilysin的抑制劑

* ARNi可以是首選藥物，但對於無法進行ARNi給藥的患者，仍建議使用ACEI / ARB。

* Neprilysin能夠分解Bradykinin、利尿鈉肽(NP)等胜肽，因此ARNi能夠提高循環中的利尿鈉肽，增加利尿、心肌放鬆、減少心肌再塑（remodeling），減少renin和aldosterone分泌等效果，而ARB的成份則能減少血管收縮、減少水分滯留、減少心肌肥大

* 若患者在給予ACEi、beta-blocker、MRA之後，仍然有症狀，可考慮將ACEi換成ARNi，以減少HFrEF患者的住院及死亡率

作用機轉

健安心Entresto®(Sacubitril/Valsartan)具2種成分2種作用：1.可經由前驅藥物 sacubitril 的活性代謝物 LBQ657 抑制中性溶酶( Neprilysin：中性肽鏈內切酶 ，NEP)，由於 LBQ657 抑制中性溶酶，可減少會被中性溶酶降解的胜肽，如BNP (brain natriuretic peptide ，腦排鈉利尿胜肽），相對則可提升BNP的血中濃度。正常生理情況下，當心肌過度作用和張力異常時，心室會產生 BNP來應對，BNP有排鈉利尿、血管擴張、拮抗 RAAS (腎素─血管收縮素─醛固酮系統 renin-angiotensin-aldosterone system)、拮抗交感神經的作用。 2.另可經由valsartan 選擇性阻斷 ARB typeII上的AT1接受器，抑制第二型血管張力素（A T II），並抑制仰賴第二型血管張力素的醛固酮釋放。

適應症

用於治療慢性心臟衰竭 ( 紐約心臟學會 [NYHA] 第II級～IV級) 且心室射出分率降低HFrEF (EF ≤40%)的患者，減少心血管死亡和心臟衰竭住院風險。

用法劑量

1.禁止與ACEI併用。如欲從原本使用的 ACEI 轉換為本品，兩種藥物之間須間隔 36小時的藥物排除期。

2. 建議起始劑量為每日兩次100毫克。依據患者耐受情況於2至4週後加倍本品劑量，達到每日兩次200毫克的目標維持劑量。

3. 目前未服用 ACEI 或ARB 的患者，或是之前使用低劑量前述藥物的患者，建議之起始劑量為每日兩次 50毫克。依據患者耐受情況，每2至4週加倍本品劑量，達到每日兩次200毫克的目標維持劑量。

4. 重度腎功能不全(eGFR<30mL/min/1.73m2) 患者之建議起始劑量，為每日兩次50毫克。依據患者耐受情況，每2至4週加倍本品劑量，達到每日兩次200毫克的目標維持劑量。

5. 輕度或中度腎功能不全患者，不需要調整起始劑量。

6. 中度肝功能不全(Child-Pugh B 級) 患者之建議起始劑量，為每日兩次50毫克。依據患者耐受情況，每2至4週加倍 本品劑量，達到每日兩次200毫克的目標維持劑量。

7. 輕度肝功能不全患者，不需要調整起始劑量。

8. 不建議重度肝功能不全患者使用此藥物。

（5）If Channel inhibitor

如：Ivabradine,商品名：康立來膜衣錠5毫克（Coralan film-coated tablets 5 mg）

作用機轉：是單純的降心跳製劑，具選擇性且專一性地抑制心臟的節律If 電流，If 電流可以控制竇房結內自發性舒張期去極化和調節心跳速率。對心臟的效果只限定於竇房結上，對心房內、房室間或心室內的傳導時間，或是心肌收縮、心室的再極化作用等都沒有影響。

適應症：

1.限符合下列所有條件之慢性心衰竭患者使用:

(1)依紐約心臟協會(NYHA)衰竭功能分級為第II級至第IV級。

(2)HFrEF且Ejection Fraction≦35%。

(3）對使用β-阻斷劑為禁忌症或使用最大可耐受劑量之β-阻斷劑已達4週(含)以上。但靜止狀態時的竇性心律仍≥70 次/分鐘，則可考慮使用ivabradine

2.每日使用二次，每次用量限不超過一粒。

（6）SGLT2抑制劑 (Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor) (鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑)

適應症：

1.第二型糖尿病：a. 血糖控制：配合飲食和運動，以改善第二型糖尿病成人的血糖控制。b.預防心血管事件：用於具第二型糖尿病且已有心血管疾病(CVD)或多重心血管風險因子（MRF）的成人病人時，Forxiga可降低心衰竭住院的風險。

2.心衰竭：用於心衰竭(NYHA分類第II～IV級) 且心室射出分率降低(≦40%)的成人時，Dapagliflozin可降低心血管死亡和心衰竭住院的風險。

研究顯示Dapagliflozin,針對T2DM患者可降低心衰竭住院風險36％（Ref 1)

另Dapagliflozin用於治療已使用ACEi/ARB 的心衰竭（HFrEF）病人，可降低心血管死亡或心衰竭惡化26%（NNT21)及降低18％的心血管死亡（Ref 2)

（7）毛地黃（Digoxin）

若患者在經過ACEi/beta-blocker/MRA治療後，仍然有症狀存在，可以考慮加入digoxin，以減少住院率 (IIb)

(8）利尿劑

如Furosemide(Lasix）

作用機轉：作用在腎臟亨利氏環肥厚的上行段，抑制鈉和氯的腎小管再吸收，且也會作用在遠端和近端的腎小管，而排出鈉、氯、鉀、氫等離子及其他的電解質，和大量的水。腎血流通常不會受到影響，本品也不會影響到carbonic anhydrase或aldosterone。能夠緩解患者的症狀，提高運動的能力

根據臨床狀況需要可增加利尿劑，並應調整劑量以減輕充血水腫。如果使用超過每天兩次80 mg的furosemide利尿劑量（總量160mg),則應考慮使用不同的loop型利尿劑或改加噻嗪類（thiazide）利尿劑

*治療目標為達到正常體液量（euvolemia）狀態

(9）血管擴散劑 如，Hydralazine + Isosorbide dinitrite

* 此藥物組合可用於經過ACEi/beta-blocker/MRA治療後，仍然有顯著症狀(NYHA III-IV)，且LVEF ≤ 35% 或 LVEF<45%+LV擴張的黑人族群 (IIa)

* 此藥物組合可用於無法耐受ACEi及ARB的HFrEF患者，以減少患者的死亡率( IIb)

* 目標為達到正常體液（euvolemia）狀態

HFrEF的住院治療是考慮優化治療的理想時間。 作為門診患者，應每2週考慮調整治療劑量一次，以便在初診3-6個月內達到「指引導向藥物治療」（guideline-directed medical therapy, GDMT）

對於左心室射出分數（LVEF）恢復至> 40％的患者，在沒有明確的可逆原因情況下應恢復指引導向的藥物治療（GDMT）

侵襲性的治療

一、若考慮”植入式心臟去顫器”（ICD）/心臟再同步治療（CRT），應在達到藥物治療目標劑量後的3-6個月重複進行心臟超音波的檢查評估

HFrEF，植入式心律去顫器之使用(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD)

(1) 次級預防 (I)

* 患者曾因心室心律不整，導致血行動力學不穩定，且預期壽命大於1年，且生活功能良好者，可考慮安裝去顫器ICD，以減少猝死和死亡率

(2) 初級預防

* 患者在經過超過3個月的口服藥物治療後，症狀明顯(NYHA II-III)且LVEF仍小於35%，且預期壽命大於1年，且生活功能良好者，且合併缺血性心臟病(IHD)或擴張性心肌病變(DCM)，可考慮放置去顫器，以減少猝死和死亡率。

* 若患者在40天內有MI，不建議放ICD，因為不會改善預後

* 若患者有嚴重症狀(NYHA IV)，且對藥物反應不佳，不建議放ICD。(除非準備做CRT、VAD、心臟移植等)

* 當心室出現不協調的收縮時，可將收縮同步化

* ICD可發出30焦耳或更大的能量，來電擊心臟、重新設定心臟的傳導系統，以矯正心房或心室出現的震顫；或心房或心室震顫造成的心跳停止，還可以提供類似心臟節律器（pacemaker)的功能，遏止心博過速之心律不整

HFrEF的心臟再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy, CRT)

(1) 簡介

* CRT-P的結構類似心臟節律器，能夠以電流刺激左右兩心室同步收縮，以改善心臟衰竭患者的收縮能力，進而改善症狀，並減少患者的死亡。CRT亦有去顫之裝置，CRT-D

(2) Class I適應症

* 心臟衰竭患者，sinus rhythm + QRS ≥ 130ms + LBBB波型，且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (其中，QRS≥ 150ms的證據等級較高)

* 心臟衰竭患者，有心室節律/高度AV block，優先選擇CRT而非RV pacing，以減少死亡率，包括心房顫動（Afib）的患者

(3) Class II適應症

* 心臟衰竭患者，sinus rhythm + QRS ≥ 150ms + 非LBBB波型，且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (IIa)

* 心臟衰竭患者，sinus rhythm + QRS介於130-149ms + 非LBBB波型，且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (IIb)

二、手術治療

對於重度原發性慢性二尖瓣關閉不全的患者，建議手術治療。 對於嚴重的慢性二尖瓣功能不全，建議僅在有症狀的患者中考慮經皮導管修復或置換術之前應先加強提升「指引導向藥物治療」(guideline-directed medical therapy, GDMT)

2021/ACC心衰竭專家共識決策路徑，提出的其他建議如下：

1. 高度選擇性的針對反復發作但仍能走動的病患，可考慮微創手術植入微型無線傳輸感應器，以利直接監測肺動脈填充壓力。 利用此系統裝置，能將患者在家中的肺動脈壓力數據傳輸至他們的醫療保健提供者，從而實現個人化和主動的管理，以減少住院的可能性。例如CardioMEMS HF系統是首個也是唯一獲得FDA批准的HF監測設備，已被證實可顯著減少過去12個月內住院的NYHA III類HF患者的住院人數並可改善生活品質。

2.飲食衞教

高鉀血症和/或腎功能異常是達到目標藥物劑量的常見障礙。 高鉀血症患者應接受低鉀飲食的教育，必要時可以考慮使用鉀螯合劑。

3.個管、社工、出院居家照護之介入：社會經濟困難是使用ARNI，Ivabradine 、SGLT-2抑製劑，等新發型昂貴控制心衰竭藥物的主要障礙，尤其是在無健保的國家。在此情況下，應考慮財務上可行的選擇，例如：推動居家診療服務，尤其在新冠肺炎病毒（COVID-19）大流行這段期間。

4.有下列狀況，應考慮將病人轉介給心衰竭專家照顧：

（1）病人須使用到強心劑

（2）NYHA IIIB / IV級的症狀或血清中BNP值持續升高

（3）終端器官功能出現障礙

（4）EF≤35％

（5）植入式心律去顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD) 失效

（6）反復發作住院

（7）且利尿劑已用到極量，但充血水腫仍嚴重

（8心博過速，並逐漸對指引用藥(GDMT) 失去耐受性而需要降低劑量之病患

5. 基於團隊照護的需求，應提供心衰竭患者監視設備（例如體重計）或智能手機或電子健康記錄等基礎設施

6.應定期評估藥物依從性(adherence)，有助於依從性的措施，包括：病人教育，藥物管理，藥劑師共同管理，認知行為療法，用藥提醒以及改善依從性的激勵措施。

7.照護心衰竭的目標，應定焦在整個疾病的過程，應對期望值進行校正，以便能及時指引做出決定。 在可行的情況下，應使用決策支持工具。 

心衰竭的臨終照護涉及對病人完備細微的處置；而緩和治療的諮詢，亦有助於解決其他非心臟的症狀，例如疼痛的問題

參考資料

1. N Eng J Med. 2019 Jan 24；380（4）：347-357
2. N ENG J Med.2019 Nov 21;381(21):1995-2008
3. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2021 Expert Decision Pathway for HFrEF Treatment Optimization. Jan 11, 2021 ACC
4. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JACC VOL. 77, NO. 6, 2021 FEBRUARY 16, 2021:772 – 810

以上非屬個人言論

敬請專家學者

不吝賜教指正

強 哥 micro

2021-03–10

授權轉載，來源：林自強院長

臨床筆記社團 心衰竭治療的新進展

相關主題

心衰竭 2021 新定義