慢性冠心症的治療選擇：DAPT + Aspirin

雙重抗血栓治療(DAPT)合併Aspirin治療

抗血小板藥物

血小板活化和聚集，會引發冠狀動脈血栓形成。CCS 患者中使用抗血小板藥物，Aspirin和口服 P2Y12 抑製劑的雙重抗血小板治療 (DAPT) 是MI和/或PCI後抗血栓治療的主要方法。

低劑量Aspirin

Aspirin經由不可逆地抑制血小板的cycloxygenase-1，產生血栓素而發揮抑制血栓作用。

長期服用≥75mg/day即可有此效果。

Aspirin的胃腸道副作用在較高劑量時會增加，目前的證據支持每日劑量為 75-100 mg 可預防CAD (無論是否有或沒有MI病史) 患者的缺血事件。

雖然其他NSAID抗炎藥，如ibuprofen, 雖然具有可逆地抑制血小板的cycloxygenase-1，對心血管風險的不利影響，因此無法作為Aspirin不耐受患者的替代治療。

口服P2Y₁₂ 抑製劑

P2Y₁₂ 抑製劑阻斷血小板 P2Y₁₂ 受體，該受體在血小板活化和動脈血栓形成具有關鍵作用。Clopidogrel和Prasugrel可通過其活性代謝物不可逆地阻斷 P2Y₁₂。Ticagrelor是一種可逆與P2Y₁₂ 結合的抑製劑。

CAPRIE（有缺血事件風險的患者中的Clopidogrel與Aspirin）研究指出，與Aspirin相比，Clopidogrel在預防既往心肌梗塞、既往中風或 PAD 患者的心血管事件方面，總體上略有益處，具有相似的安全性。亞組分析表明Clopidogrel對 PAD 患者的益處更大。儘管其抗血小板功效較低，但Clopidogrel在 PAD 患者中表現出與Ticagrelor相當的功效。Clopidogrel受到與轉化為其活性代謝物的可變效率相關的可變藥效學效應的限制，部分與CYP2C19基因的功能喪失變異相關，導致某些患者缺乏療效。抑制 CYP2C19 的藥物，如omeprazole，會降低對Clopidogrel的反應。

與Clopidogrel相比，Prasugrel具有更快速、更可預測，更強的抗血小板作用，並且不易受藥物相互作用或 CYP2C19 功能喪失變異體的影響。在接受 PCI 的Aspirin治療的 ACS 患者中，Prasugrel的療效優於Clopidogrel，但對接受藥物治療的 ACS 患者無效。在接受PCI的ACS患者中，與Clopidogrel相比，Prasugrel與更多的非致命性和致命性出血事件相關，導致對有缺血性中風病史的人有明顯的危害。對年齡 > 75 歲或體重 < 60 公斤的人沒有明顯的益處。

Ticagrelor

在依從性患者的維持治療期間，Ticagrelor具有最可預測且持續高值的 P2Y₁₂抑制，與Clopidogrel相比，作用啟動更快。

Ticagrelor作為單藥治療，在既往接受 PCI 的患者中，與Aspirin單藥治療具有相似的療效和安全性。

Ticagrelor 180 mg 負荷劑量，然後 90 mg 每天兩次，與Clopidogrel相比，在Aspirin治療的 ACS 患者中，無論血管重建策略如何，都能更大程度地減少缺血事件。

Ticagrelor 90 或 60 mg 每天兩次與安慰劑相比，在 1-3 年前有 MI 病史的穩定的Aspirin治療患者中，MI、中風或心血管死亡的 3 年綜合發生率降低。兩種Ticagrelor劑量均增加了非致命性而非致命性出血。兩種Ticagrelor劑量的同樣功效與安全性，是因為具有相同的血小板抑制。

Ticagrelor可能引起呼吸困難，但通常是短暫的，最常見的是輕微和可耐受的，但偶爾需要改用thienopyridine。

Ticagrelor通過CYP3A途徑代謝，因此不應與強CYP3A 抑製劑或誘導劑一起使用。

CCS患者接受冠狀動脈攝影和可能的PCI之前開始給予 P2Y₁₂ 抑制劑的最佳時機尚不確定。但越來越多人使用橈動脈做PCI 前，預先給予Clopidogrel。穩定的患者接受選擇性PCI且有支架血栓高風險，未經證實使用Prasugrel或Ticagrelor有效。

雙重抗血小板治療的持續時間

穩定型心絞痛 PCI 後，服用6個月的DAPT，有其療效和安全性。過早停用 P2Y₁₂ 抑製劑會增加支架血栓形成的風險。但對於危及生命的出血高風險的患者，較短的DAPT在PCI 1-3 個月後，支架血栓形成的風險非常低，因此可考慮用。根據 III 期試驗，12個月是ACS後DAPT的推薦默認服用持續時間。一項針對接受 PCI 患者的 DAPT 研究指出，使用Clopidogrel或Prasugrel超過12個月可減少缺血事件和支架內血栓形成，但沒有降低死亡率，反而增加出血機率。MI治療的患者延長Clopidogrel或Prasugrel的服用時間有更大益處。

PEGASUS-TIMI 54（在Aspirin-心肌梗塞溶栓背景下使用Ticagrelor與安慰劑比較，預防既往心臟病發作患者的心血管事件）研究指出，MI後≥1年的穩定患者服用Ticagrelor 60mg B.I.D或90mg B.I.D，減少了缺血事件，但增加了非致命性出血。60 mg 劑量耐受性較好。亞組分析指出，在患有糖尿病、PAD或多支血管CAD的高危險之MI後的患者中，長期使用Ticagrelor（60 mg B.I.D）可更大幅度絕對減少缺血事件。

竇性心律服用抗凝劑

抗凝劑可以降低動脈血栓形成事件的風險。預防支架血栓形的療效和安全性，DAPT逺優於與Aspirin和抗凝劑，因此目前在PCI後採用DAPT治療方式。ACS後的二級預防，合併使用抗血小板治療和標準抗凝劑量的Warfarin或Apixaban，出血併發症大於正面療效。

低劑量Rivaroxaban

Rivaroxaban是一種 Xa 因子抑製劑。竇性心律之ACS後患者服用低劑量的Rivaroxaban 2.5mg B.I.D(該劑量是 AF患者抗凝標準劑量的四分之一)，與安慰劑相比，可降低MI、中風或心血管死亡。使用Aspirin和Clopidogrel治療的穩定患者其出血增加，但心血管死亡減少。

COMPASS（使用抗凝策略的人群的心血管結局）研究中，將相同治療方式與Aspirin合用，與單獨使用Aspirin以及Rivaroxaban 5 mg B.I.D進行比較，CCS 或 PAD 患者中，缺血事件減少，但非致命性出血的風險增加。值得注意的是，心血管死亡率和全因死亡率沒有達到預先指定的顯著性閾值。

在糖尿病、PAD或中度慢性腎病 (CKD) 的高風險患者，以及當前吸煙者中，絕對風險降低幅度更大。GEMINI-ACS研究中，在PCI 後穩定的患者使用P2Y₁₂抑製劑治療時，加上Rivaroxaban 2.5 mg B.I.D與Aspirin進行比較。結果顯示，Rivaroxaban的安全性與Aspirin相似。

作者：林世崇醫師 Alex Lin, MD, FACC

區域教學醫院副院長，聯新醫療集團上海禾新醫院副院長，嘉南藥理科技大學兼任副教授，成大醫院心臟內科擔任兼任主治醫師，心臟專科醫師及專科指導醫師，重症醫學會重症醫學專科醫師及專科指導醫師，急救加護醫學會重症醫學專科醫師及專科指導醫師瀏覽林世崇醫師 Alex Lin, MD, FACC 的所有文章