Warfarin、抗凝血針劑、與NOAC 之間的轉換–AF專輯(9)

Warfarin轉換為NOAC：根據2018 ESC Guideline(如上圖)：

原本使用Warfarin，只要INR<2.0，立即可轉換使用NOAC。

Warfarin半衰期比較長，是36-48小時，因此停用Warfarin時，INR會撐數天。因此，

INR ≧ 3時，延後使用NOAC

INR: 2-2.5 時，可立即或隔日，轉換使用NOAC

INR ≤ 3時，可立即換為rivaroxaban；

INR ≤ 2.5時，可立即換為edoxaban；

INR ≤ 2時，可立即換為apixaban 及 dabigatran.

(*European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393)

但是每一NOAC在藥物轉換的細則略有不同，以下參考各家仿單與ESC 2018 guideline整理如下：

Dabigatran

從warfarin換成dabigatran

停掉warfarin之後只要 INR < 2.0 則可儘速開始使用dabigatran  

從dabigatran換成warfarin

在停用dabigatran的前幾天就開始加上warfarin併用數天，併用天數依照病人腎功能不同而調整：

CrCl > 50 mL/min：前3天就開始併用。

CrCl = 31-50 mL/min：前2天開始併用。

從抗凝血針劑換成dabigatran

如果是LMWH，則建議在原訂下一次施打針劑時間的前兩個小時內服用dabigatran，並直接停用LMWH。

若為連續靜脈滴注的heparin針劑，則在停用heparin的同時就可開始服用dabigatran。

從dabigatran換成抗抗凝血針劑

最後一次dabigatran投 藥後12小時，再轉換 針劑型抗凝血劑。

Rivaroxaban

從warfarin換成rivaroxaban

停掉warfarin之後只要INR < 3.0則可儘速開始使用rivaroxaban

從rivaroxaban換成warfarin

在下一次原訂給藥時間，同時併用warfarin與抗凝血針劑(heparin或LMWH)做過渡性治療，直至達到適宜的INR時，即可停止抗凝血針劑的使用。

從抗凝血針劑換成rivaroxaban

如果是LMWH，則建議在原訂下一次施打針劑時間的前兩個小時內服用rivaroxaban，之後直接停用LMWH。

若為連續靜脈滴注的heparin針劑，則在停用heparin的同時就可開始服用rivaroxaban。

從rivaroxaban換成抗凝血針劑

原訂下一次口服rivaroxaban時直接換用針劑抗凝血劑即可。

Apixaban

從warfarin換成 apixaban

停掉warfarin之後只要INR < 2.0則可儘速開始使用apixaban。

從apixaban換成 warfarin

從apixaban換成 warfarin

在下一次原訂給藥時間，同時併用warfarin與抗凝血針劑(heparin或LMWH)做過渡性治療，直至達到適宜的 INR時，即可停止抗凝血針劑的使用。

從抗凝血針劑換成apixaban

排定的下一劑打針時間停用針劑，並開始使用apixaban即可。

從apixaban換成抗凝血針劑

排定的下一劑吃藥時間停用apixaban，並開始使用抗凝血針即可。

Edoxaban

從warfarin換成edoxaban

停掉warfarin之後只要INR < 2.5則可儘速開始使用edoxaban。

從edoxaban換成warfarin

將原edoxaban劑量減半後與適當劑量的warfarin併用，直到INR ≥ 2.0時即停用 edoxaban。

從抗凝血針劑換成edoxaban

排定的下一劑打針時間停用針劑，並開始使用edoxaban即可。

從edoxaban換成抗凝血針劑

排定的下一劑吃藥時間停用edoxaban，並開始使用抗凝血針即可。

Ref:

European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393

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